Երկփեղկ փականի անբավարարություն

Ի տարբերություն միտրալ ստենոզի՝ միտրալ անբավարարության պատճառներից են հաճախ ոչ միայն ռևմատիզմը, այլև բազմաթիվ ուրիշ հիվանդություններ: Երկփեղկ փականի փեղկերի ավելի ծանր ախտահարում՝ արտահայտված ռեգուրգիտացիայի զարգացման հետ մեկտեղ հանդիպում է ռևմատիզմի (հաճախ ձախ նախասիրտ-փորոքային բացվածքի նեղացման հետ զուգակցված), ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի, հազվադեպ՝ փեղկերի պատռվածքի (վնասվածքի հետևանքով կամ ինքնաբերաբար) ժամանակ: Միտրալ փականի անբավարարության հաճախակի պատճառներից է հանդիսանում միտրալ փեղկերի պրոլապսը (ներսիք) Միտրալ անբավարարություն հանդիպում է նաև համակարգային հիվանդությունների, այդ թվում նաև համակարգային կարմիր գայլախտի, ռևմատոիդ արթրիտի, համակարգային սկլերոդերմիայի, Լեֆլերի էոզինոֆիլային էնդոկարդիտի և այլնի ժամանակ:

Այս հիվանդությունների ժամանակ միտրալ ռեգուրգիտացիան սովորաբար մեծ չէ և միայն հազվադեպ է պահանջում փականի պրոթեզավորում: Երկփեղկ փականի փեղկերի փոփոխությունը մյուս արատների հետ զուգակցված կարող է լինել սրտի բնածին արատի արտահայտություն: Երբեմն փեղկերի վնասվածքը շարակցական հյուսվածքի համակարգային արատի հետևանք է, օրինակ՝ երկփեղկ փականի միքսոմատոզային դեգեներացիայի, Էլերս-Դանլոյի, Մարֆանի համախտանիշների, միտրալ օղի կրակալման, հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի դեպքում: Փականի փեղկերի փոփոխության բացակայության դեպքում միտրալ անբավարարության պատճառներ կարող են լինել խորդայի փոփոխությունները (դրանց պոկվելը, երկարումը, կարճացումը և բնածին սխալ դիրքը) և պտկաձև մկանների վնասվածքը: Խորդայի վնասվածք դիտվում է ռևմատիզմի, Մարֆանի համախտանիշի, կարցինոիդային համախտանիշի ժամանակ,
- պտկաձև մկանների - ՍԻՀ-ի, միոկարդիտի, կարդիոմիոպաթիաների, ամիլոիդոզի, սարկոիդոզի ժամանակ,
- խորդայի և պտկաձև մկանների - ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի, սրտամկանի ինֆարկտի, վնասվածքի ժամանակ:

Հարաբերական միտրալ անբավարարություն զարգանում է ձախ փորոքի խոռոչի ու երկփեղկ փականի ֆիբրոզ օղի լայնացման արդյունքում՝ առանց փականային ապարատի վնասման: Այն հանդիպում է սրտամկանի ծանր ախտահարումների, օրինակ՝ զարկերակային հիպերտոնիայի, ՍԻՀ-ի, աորտալ անբավարարության, դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայի, միոկարդիտի ժամանակ: Միտրալ անբավարարությունը կարող է լինել քրոնիկական և սուր: Վերջինը ռևմատիզմի ժամանակ հազվադեպ է հանդիպում. պատճառը սովորաբար լարի պատռվելն է: Զգալի միտրալ անբավարարության ժամանակ դիտվում են ներսրտային հեմոդինամիկայի հետևյալ խանգարումները: Արդեն սիստոլայի ամենասկզբում, մինչև աորտալ փականի փեղկերի բացումը, տեղի է ունենում արյան հետհոսք ձախ նախասիրտ՝ ձախ փորոքում ճնշման բարձրացման հետևանքով: Այն շարունակվում է փորոքի ամբողջ սիստոլայի ընթացքում: Ձախ նախասիրտ արյան ռեգուրգիտացիայի մեծությունը կախված է արատի արտահայտվածությունից, ձախ փորոքի և ձախ նախասրտի միջև ճնշման տարբերությունից: Ծանր դեպքերում այն հասնում է ձախ փորոքից արյան ընդհանուր արտամղման 50-75%-ի: Ռեգուրգիտացիայի հետևանքով բարձրանում է դիաստոլիկ ճնշումը ձախ նախասրտում: Նրա ծավալը նույնպես մեծանում է, ինչը հանգեցնում է դիաստոլայի փուլում ձախ փորոքի լեցունության ու նրա վերջնական դիաստոլիկ ծավալի բարձրացման: Ձախ փորոքի և ձախ նախասրտի վրա լարվածության բարձրացումը առաջացնում է նրա խոռոչների լայնացում և սրտամկանի գերաճ: Այսպիսով, միտրալ անբավարարության հետևանքով ավելանում է սրտի ձախ խոռոչների վրա ծանրաբեռնվածությունը: Ձախ նախասրտում ճնշման բարձրացումը առաջացնում է արյան փոքր շրջանառության երակային հատվածի գերլցնում և նրանում կանգային երևույթներ:

Կլինիկական պատկերը
Միտրալ անբավարարության արտահայտությունները խիստ տատանվում են և կախված են հիմնականում փականի վնասման աստիճանից և ձախ նախասիրտ ռեգուրգիտացիայի արտահայտվածությունից: Արյան ծավալի 25-50% ռեգուրգիտացիայի ժամանակ երևան են գալիս սրտի ձախ խոռոչների դիլատացիա և սրտային անբավարարություն: Երկփեղկ փականի փեղկերի աննշան վնասվածքով կամ հաճախ այլ գործոններով պայմանավորված ոչ մեծ ռեգուրգիտացիայի դեպքում որոշվում են միայն սիստոլիկ աղմուկ սրտի գագաթում և ձախ փորոքի ոչ մեծ գերաճ: Միտրալ անբավարարությամբ հիվանդների գանգատները կապված են սրտային անբավարարության, նախևառաջ արյան փոքր շրջանառությունում կանգի հետ (հևոց, սրտխփոց): Սուր սրտային անբավարարություն հանդիպում է զգալիորեն հազվադեպ, քան միտրալ ստենոզի ժամանակ, ինչպես նաև արյունախխումը: Արյան մեծ շրջանառությունում կանգային երևույթները (լյարդի մեծացում, այտուցներ) հայտնվում են ուշ, նախևառաջ շողացող առիթմիայով հիվանդների մոտ: Սրտի հետազոտության ժամանակ բացահայտում են ձախ փորոքի, ձախ նախասրտի, իսկ ավելի ուշ՝ նաև աջ փորոքի լայնացում և գերաճ, գագաթային հրոցը փոքր-ինչ ուժեղացված է և ձախ տեղաշարժված, երբեմն ներքև, սրտի վերին սահմանը՝ III կողի վերին եզրով: Սրտի խոռոչների չափսերի փոփոխությունը հատկապես հստակ երևում է ռենտգենաբանական հետազոտության ժամանակ: Արտահայտված միտրալ անբավարարության ժամանակ մեծացած են ձախ նախասիրտն ու ձախ փորոքը, ինչը կարելի է հաստատել թեք վիճակում ռենտգենագրության ժամանակ՝ միաժամանակ բարիում խմելով: Ի տարբերություն միտրալ ստենոզի՝ որկորը տեղաշարժված է հետև մեծ շառավղով աղեղով (4-6 սմ): Քիչ ախտանշաններով միտրալ անբավարարությամբ հիվանդների մոտ արատի ընթացքը սովորաբար բարենպաստ է, սրտային անբավարարություն չի զարգանում և երկար ժամանակ բացակայում է:

Ախտորոշումը և տարբերակված ախտորոշումը
Հաճախ միտրալ անբավարարության կասկած առաջանում է սրտի աուսկուլտացիայի ժամանակ: Փականի վնասվածքով պայմանավորված արտահայտված ռեգուրգիտացիայի ժամանակ գագաթին I տոնը թուլացած է և լսվում է սիստոլիկ աղմուկ, որն սկսվում է անմիջապես I տոնից հետո և շարունակվում է ամբողջ սիստոլայի ընթացքում: Աղմուկը հաճախ նվազող է կամ ինտենսիվությամբ մշտական, փչական: Աղմուկի լսվելու գոտին տարածվում է անութային շրջան, հազվադեպ՝ ենթաթիակային հատված, երբեմն աղմուկը հաղորդվում է նաև կրծոսկրի կողմ և նույնիսկ մինչև աորտայի կետ, ինչը սովորաբար կապված է երկփեղկ փականի հետին փեղկի անոմալիայի հետ: Սիստոլիկ աղմուկի ձայնը կախված չէ միտրալ ռեգուրգիտացիայի արտահայտվածությունից: Ավելին, երկփեղկ փականի առավել արտահայտված անբավարարության ժամանակ աղմուկը կարող է լինել բավական մեղմ կամ նույնիսկ բացակայել: Ռևմատիկ միտրալ անբավարարության սիստոլիկ աղմուկը քիչ է փոխվում շնչելիս, ինչով տարբերվում է եռփեղկ փականի անբավարարությունից առաջացած սիստոլիկ աղմուկից, որն ուժեղանում է խոր շունչ քաշելիս և թուլանում արտաշնչելիս: Ոչ զգալի միտրալ անբավարարության ժամանակ սիստոլիկ աղմուկը կարող է լսվել միայն սիստոլայի երկրորդ կեսում, ինչպես և միտրալ փականի արտանկման ժամանակ: Միտրալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ գագաթին սիստոլիկ աղմուկը հիշեցնում է միջփորոքային միջնապատի արատի ժամանակ աղմուկը, սակայն վերջինն ավելի լավ է լսվում կրծոսկրի ձախ եզրի մոտ և երբեմն ուղեկցվում է նույն հատվածի սիստոլիկ դողով: Երկփեղկ փականի հետին փեղկի Խորդայի պոկվելու հետևանքով զարգացած սուր միտրալ ռեգուրգիտացիայով հիվանդների մոտ երբեմն առաջանում է թոքերի այտուց, ընդ որում, արյան հետադարձ շիթը կարող է առաջացնել սիստոլիկ աղմուկ, որն առավել արտահայտված է սրտի հիմում: Առաջային փեղկին ամրացված Խորդայի պոկվելու ժամանակ սիստոլիկ աղմուկը կարող է հաղորդվել միջթիակային տարածություն: Այս դեպքերում սովորաբար զարգանում է թոքային հիպերտոնիա, ինչն ուղեկցվում է թոքային զարկերակի վրա II տոնի շեշտվածությամբ:

Չափազանց դժվար է տարբերակել փականի աննշան վնասվածքով ռևմատիկ միտրալ անբավարարությունը այլ պատճառներից առաջացած միտրալ ռեգուգիտացիայից: Այդ դեպքում հարկ է փնտրել վերոնշյալ հիվանդությունների կլինիկական ախտանշանները: Գագաթում սիստոլիկ աղմուկ հայտնաբերելիս հարկ է հիշել ֆունկցիոնալ սիստոլիկ աղմուկների մեծ տարածվածության մասին: Ֆունկցիոնալ աղմուկները հազվադեպ են հասնում բարձրության III աստիճանի: Դրանք չեն ուղեկցվում I տոնի թուլացմամբ և հաճախ լսվում են գագաթից դեպի ներս՝ հազվադեպ տարածվելոով անութային փոս: Այդ աղմուկը սովորաբար զբաղեցնում է միայն սիստոլայի մի մասը և տեմբրով ավելի «մեղմ» է, էականորեն փոխվոում է մարմնի դիրքը փոխելիս և ֆիզիկական լարման ժամանակ: Միտրալ անբավարարության տարբերակված ախտորոշում են անցկացնում են նաև սիստոլիկ աղմուկներ առաջացնող մյուս փականային արատների՝ տրիկուսպիդալ անբավարարության, աորտալ ստենոզի, միջորոքային միջնապատի արատի հետ: Վերջին դեպքում աղմուկը սովորաբար լավ է լսվում կրծոսկրի ձախ եզրով և քիչ է փոխվում խոր շնչելիս ի տարբերություն տրիկուսպիդալ անբավարարության ժամանակ աղմուկի, որն ուժեղանում է խոր շնչելիս: Նախքան էխոսրտագրության առաջանալը միտրալ անբավարարությունը (հաճախ աորտալ ստենոզի հետ զուգակցված) հաճախ ախտորոշում էին օբստրուկտիվ հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի ժամանակ:

ԷՍԳ-ի վրա միտրալ անբավարարության ժամանակ հայտնաբերում են ձախ փորոքի, ինչպես նաև ձախ նախասրտի գերաճի նշաններ, երբեմն՝ նախարստերի շողացում: Միտրալ անբավարարության ախտորոշման հիմնական մեթոդը էխոսրտագրությունն է, որը հնարավորություն է տալիս գնահատել ձախ փորոքի և ձախ նախասրտի չափսերն ու պատերի հաստությունը: Դեպի ձախ նախասիրտ արյան ռեգուրգիտացիայի բացահայտման նպատակով օգտագործում են դոպլերէխոսրտագրություն, այդ թվում նաև՝ գունավոր: Միտրալ անբավարարության ախտորոշումը առավել ստույգ է ձախփորոքային վենտրիկուլագրության դեպքում, երբ կոնտրաստ նյութը կաթետերով ներմուծվում է անմիջականորեն ձախ փորոքի խոռոչ: Մի շարք դեպքերում աներկբայելի միտրալ անբավարության ժամանակ դժվար է ճշտել արատի պատճառագիտությունը: Հարկ է նկատի ունենալ ռեգուրգիտացիայի առաջացման հնարավորությունը պտկիկային մկանները ախտահարող սրտամկանի ինֆարկտի, ինչպես նաև պտկաձև մկանները դիսֆունկցիայի համախտանիշի զարգացումը: Սուր միտրալ անբավարարությունը տարբերվում է քրոնիկականից կլինիկական ընթացքով և աղմուկի առաջացման արագությամբ, ինչպես նաև դրա ժամանակ կադիոմեգալիայի բացակայությամբ և ԷՍԳ փոփոխությամբ:

Բուժումը
Միտրալ բացվածքի ստենոզի և երկփեղկ փականի անբավարարության զուգակցման, ինչպես նաև նրա անբավարարության գերակշռման դեպքում կատարում են փականի պրոթեզավորում: Վիրահատության ցուցում են ձախ նախասիրտ ռեգուրգիտացիայի առկայությունը, որը կազմում է ձախ փորոքից նրա արտամղման 30-50%-ը: «Մաքուր» միտրալ անբավարարության վիրահատական բուժման արդյունքները կախված են նրա ծագումից (դրանք զգալիորեն ավելի լավ են ռևմատիկ արատի դեպքում և ավելի վատ ՍԻՀ-ով հիվանդների մոտ), ինչպես նաև մինչև վիրահատությունը ձախ փորոքի ֆունկցիայից (ձախ փորոքի արտամղման նորմալ ֆրակցիայի դեպքում ավելի բարձր է ապրելու հավանականությունը//ունակությունը): Օգտագործում են տարբեր կոնստրուկցիայի փականներ, մասնավորապես գնդիկային և ծաղկաթերթային՝ պատրաստված տարբեր նյութերից: Ավելի հաճախ են օգտագործում կենսաբանական պրոթեզներ (ինչպես հետերո-, այնպես էլ հոմոտրանսպլանտատներ): Շողացող առիթմիայի առաջացման ժամանակ անհրաժեշտ է ռիթմը դանդաղեցնել: Սինուսային ռիթմի վերականգնման հնարավորությունը կախված է սրտամկանի ախտահարման ծանրությունից և հիմնական հիվանդության բնույթից: Շողացման մշտական ձևի դեպքում օգտագործում են հակակոագուլյանտներ կամ հակաագրեգանտներ: Սրտային անբավարարության ժամանակ նշանակում են դիուրետիկներ, ԱԿԳ ինհիբիտորներ, ձախ փորոքի ֆունկցիայի վատացման ժամանակ, հատկապես շողացող առիթմիայի ֆոնին, դիգոկսին, որը միտրալ անբավարարության ժամանակ ավելի մեծ էֆեկտ է տալիս, քան միտրալ ստենոզի ժամանակ: Ցուցված են նաև ռևմատիզմի և ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի սրացման կանխարգելումը:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին