Երիկամային հիվանդություն

Անցկացվող տարբերակիչ ախտորոշման արդյունավետությունը կախված է ինչպես նոզոլոգիական ձևերի` գլոմերուլոնեֆրիտ, պիելոնեֆրիտ, ամիլոիդոզ, այնպես էլ շարակցական հյուսվածքի համակարգային հիվանդությունների (ՀԿԳ), վասկուլիտների, միելոմային հիվանդության, հոդատապի, ուռուցքների, շաքարային դիաբետի և այլ հիվանդությունների ժամանակ երիկամների ախտահարումների իմացությունից: Հայտնի են բազմաթիվ հիվանդություններ, որոնք չեն հանդիսանում բուն երիկամային հիվանդություններ, բայց իրենց զարգացման տնթացքում հիվանդի վիճակի ծանրությունը և հիվանդության ելքը պայմանավորված են հենց երիկամների ախտահարումով: Հավանաբար, այդ պատճառով ՀԱԿ-ի փաստաթուղթ ՀՄԴ-10-ը (10 րդ վերանայման հիվանդությունների միջազգային դասակարգում, МКБ 10 - международная классификация болезней 10 го пересмотра) կազմված է` ելնելով համախտանիշային սկզբունքից, որտեղ ամեն մի կլինիկական համախտանիշին վերագրվում են բոլոր հայտնի նոզոլոգիական ձևերը:

Որոշ կետեր ՀՄԴ-10-ից
Միզասեռական համակարգի հիվանդություններ (N00-N99).
-գլոմերուլյար հիվանդություններ (N00-N08). սուր նեֆրիտիկ համախտանիշ, արագընթաց նեֆրիտիկ համախտանիշ, խրոնիկական նեֆրիտիկ համախտանիշ, նեֆրոտիկ համախտանիշ
-տուբուլոինտերստիցիալ հիվանդություններ.
-սուր տուբուլոինտերստիցիալ նեֆրիտ, խրոնիկական տուբուլոինտերստիցիալ նեֆրիտ (ոչ օբստրուկտիվ խրոնիկական պիելոնեֆրիտ, խրոնիկական օբստրուկտիվ պիելոնեֆրիտ և այլն), ռեֆլյուքս ուրոպաթիաներ, դեղամիջոցներով և ծանր մետաղներով առաջացած տուբուլյար ախտահարումներ:
- երիկամային անբավարարություն սուր երիկամային անբավարարություն, խրոնիկական երիկամային անբավարարություն,
- միզաքարային հիվանդություն
- երիկամների և միզածորանի այլ հիվանդություններ (երիկամային օստեոդիստրոֆիա, անհայտ ծագման փոքր երիկամ և այլն)
- միզային համակարգի այլ հիվանդություններ (ցիստիտ, միզուկի ստրիկտուրա (նեղացում) և այլ):

Այդպիսի մոտեցումը երիկամների հիվանդությունների ախտորոշման մեջ կլինիցիստներին թույլ է տալիս նպատակաուղղված անցկացնել տարբերակիչ ախտորոշում և բուժման համապատասխան միջոցառումներ: Նպատակահարմար է առանձնացնել հետազոտման երեք համալիր, որոնք կիրառվում են տարբերակիչ ախտորոշման ժամանակ. ընդհանուր կլինիկական, լաբորատորագործիքային, ձևաբանական: 

Հիվանդի ընդհանուր կլինիկական գնահատումը
Տարբերակիչ ախտորոշման փնտրման որոշակի ուղղություններ կարող է տալ հիվանդի ընդհանուր կլինիկական գնահատումը: Նեֆրոպաթիայի էությունը հասկանալու համար կարևոր նշանակություն ունի հիվանդի ապրելակերպի առանձնահատկությունների և սովորությունների իմացությունը: Այսպես, երիկամների վրա ախտահարող ազդեցություն կարող են ունենալ ժամանակակից ապրելակերպի այնպիսի առանձնահատկությունները, ինչպիսիք են չափից ավելի ուտելը (ճարպակալում, միզաթթվի փոխանակության խանգարումը), հիպոդինամիա (թերշարժություն), ալկոհոլի չարաշահումը, դեղամիջոցների անկանոն օգտագորժումը, ծխելը (սիմպաթիկ նյարդային համակարգի ակտիվության բարձրացում, ԶՃ և սրտի կծկման հաճախության բարձրացում, երիկամների անոթային դիմադրության մեծացում, ուղիղ տոքսիկ ազդեցությունը էնդոթելիոցիտների վրա, տոքսիկ ազդեցությունը խողովակիկների բջիջների վրա, թրոմբոցիտների ագրեգացայի ուժեղացում և այլն): Երիկամների որոշակի հիվանդությունների սուբյեկտիվ դրսևորումները կարող են բացակայել մինչև տերմինալ ժամանակաշրջանը կամ ունենալ երիկամների հիվանդություններին ոչ բնորոշ բնույթ: Այսպես, նեֆրոլոգիական հիվանդը առաջին անգամ կարող է դիմել ակնաբույժի` հանկարծակի առաջացած կուրության կապակցությամբ կամ վնասվածքաբանի` ոսկրերի կոտրվածքների կապակցությամբ, ինչը կապված է իր մոտ առկա նեֆրոպաթիայի հետ: Բոլոր գանգատները կարելի է բաժանել տեղային և ընդհանուր բնույթի:

Ընդհանուր գանգատներին են պատկանում ոչ պատճառաբանված թուլությունը, քնի խանգարումը, աշխատունակության իջեցումը, դիսպեպտիկ խանգարումները և այլն: Յուրահատուկ գանգատներին են պատկանում գոտկատեղի ցավերը, մեզի գույնի և քանակի փոփոխությունը, դիզուրիկ խանգարումները, այտուցները և այլն: Մի շարք ախտորոշման սխալներ կարող են կապված լինել գոտկատեղի ցավերի ոչ ճիշտ գնահատման հետ: Նեֆրոլոգիական հիվանդություններին բնորոշ չեն սուր ցավերը: Երիկամի խիթի նման ցավերը դիտվում են նեֆրոլիթիազի, երիկամի ինֆարկտի, ապոստեմատոզ նեֆրիտի, երիկամների անոթների թրոմբոզի, զանգվածային հեմատուրիայի (կապված արյան մակարդուկի միզուղիներով անցման հետ) ժամանակ: Գլոմերուլոնեֆրիտների համար ավելի բնութագրական է գոտկատեղում ծանրության զգացումը, որը կարող է դիտվել նաև երիկամի ուռուցքների ժամանակ, խրոնիկական պիելոնեֆրիտի սրացման ժամանակ (այս դեպքում բնութագրական է անզուգաչափ ցավի զգացումը):

Դիզուրիկ երևույթները ավելի հաճախ կապված են միզուղիների ինֆեկցիայի հետ: Խրոնիկական կրկնվող դիզուրիան երիկամի պալարախտի բնութագրական (հաճախ եզակի) ախտանիշն է:

Անամնեզի, այդ թվում` ընտանեկան անամնեզի ճշգրտումը մեծ նշանակություն ունի նեֆրոպաթիայի էությունը հասկանալու համար: Այսպես, անամնեզում «նեֆրոտիկ նեֆրիտի» պատկերով երիտասարդ կնոջ մոտ պոլիարթրիտի, պլևրիտի, դեղորայքային անտանելիության հայտնաբերումը թույլ է տալիս ախտորոշել «նեֆրոտիկ դիմակ»-ով արտահայտվող ՀԿԳ-ն: Ռևմատոիդ արթրիտի առկայությունը թույլ է տալիս մեծ հավանականությամբ տվյալ հիվանդի մոտ սպիտամիզության պատճառ համարել ամիլոիդոզը: Երիկամների ամիլոիդոզի մասին պետք է մտածել, եթե պսորիատիկ արթրիտով հիվադների մոտ հայտնաբերվել է սպիտամիզություն: Նեֆրոպաթիայի զարգացման գործում իրենց նշանակությունը պահպանում են բետտա հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկը, տարբեր մանրէները, որոնք կարող են առաջացնել սեպտիկ վիճակներ, այդ թվում` ենթասուր ինֆեկցիոն էնդոկարդիտ: Ավելի ու ավելի հաճախ գլոմերուլոնեֆրիտի զարգացման պատճառ են դարնում վիրուսները, նախ և առաջ B և C հեպատիտի վիրուսները, Էպշտայն-Բարի վիրուսը, ցիտոմեգալովիրուսը: Մոտավորապես 14% հիվանդների մոտ, որոնք հոսպիտալացվում են հեպատոլոգիական բաժանմունք հեպատիտ B-ի կապակցությամբ, հայտնաբերվում է միզային համախտանիշ, որը բնութագրական է երիկամների ախտահարման տարբեր ձևերի համար. այդ հիվանդների մի մասի մոտ հայտնաբերվել է արագ զարգացող գլոմերուլոնեֆրիտի պատկեր: Ներկայումս մեծ հետաքրքրություն է ցուցաբերվում հեպատիտ C ի վիրուսով առաջացող (HCV-ինֆեկցիա) գլոմերուլոնեֆրիտի նկատմամբ: Որպես գլոմերուլոնեֆրիտի պատճառ կարևոր գործնական նշանակություն ունի դեղորայքային գործոնը` պատվաստայինից և շիճուկայինից մինչև «դեղորայքային երիկամի», ի պատասխան տարբեր դեղամիջոցների ընդունմանը (նախ և առաջ ցավազրկողների, հակաբորբոքային ոչ ստերոիդային դեղորայքների, հակաբիոտիկների մեծ մասի և այլն):

Հարկ է նշել երիկամների պարանեոպլաստիկ ախտահարման հավանականությունը, որն արտահայտվում է կամ ամիլոիդոզով, երբ պրոտեինուրիկ շրջանը արագ փոխարինվում է նեֆրոտիկ համախտանիշով, կամ այսպես կոչված թաղանթային նեֆրոպաթիայով, որպես կանոն, առանց նախորդող պրոտեինուրիկ շրջանի: Միևնույն ժամանակ, երբեմն ուռուցքի առանձնահատկություններից ելնելով կարելի է տարբերել այդ նեֆրոպաթիայի ձևերը: Օրինակ, առավել տարածված կարցինոմաներ (բրոնխածին քաղցկեղ, աղիների, ձվարանների, լեղուղիների քաղցկեղ) սովորաբար ուղեկցվում են պարանեոպլաստիկ թաղանթային նեֆրոպաթիայով, իսկ այնպիսի ուռուցքային հիվանդությունները, ինչպիսիք են երիկամի պարենխիմայի քաղցկեղը, լիմֆոգրանուլեմատոզը, միելոմային հիվանդությունը` ամիլոիդոզով:

Պարանեոպլաստիկ նեֆրոպաթիան կարող է զուգակցվել պարանեոպլաստիկ համախտանիշի ուրիշ նշաններով (արթրալգիաներով, միոպաթիաներով, տենդով, լեյկեմոիդային ռեակցիաներով և այլն), կամ լինել նրա միակ արտահայտությունը: Գանգատների, անամնեզի ուսումնասիրումից, հիվանդի ֆիզիկալ հետազոտումից հետո առաջին լաբորատոր քննությունը, որից կարելի է սկսել հետագա տարբերակիչ ախտորոշումը, մեզի քննությունն է: Հարկ է առանձնացնել միզային համախտանիշները` գերազանցապես սպիտամիզությամբ, լեյկոցիտուրիայով և արյունամիզությամբ, որոնց սահմաններում նպատակահարմար է անցկացնել հետագա ախտորոշումը:

Առավելապես սպիտամիզությունով արտահայտվող հիվանդությունների ախտորոշում
Հիվանդի առաջնային հետազոտման, գանգատների, անամնեզի, լաբորատոր և գործիքային հետազոտման տվյալների հիման վրա կարելի է դնել հետևյալ նոզոլոգիական ախտորոշումը.

Երիկամների ամիլոիդոզ. խրոնիկական թարախային, կամ օնկոլոգիական հիվանդությունով, ռևմատոիդ արթրիտով հիվանդների մոտ,

Սպիտամիզություն (երբեմն մակրոարյունամիզություն), հիպերգամմագլոբուլինեմիա, լյարդի և/կամ փայծաղի մեծացում (ուշ նշաններ): Ախտորոշումը հաստատվում է երիկամի, լնդի լորձաթաղանթի, ուղիղ աղու բիոպսիայով: Սուր գլոմերուլոնեֆրիտ. առաջանում է սուր ստրեպտոկոկային, վիրուսային վարակից 1-2 շաբաթ հետո: Սպիտամիզություն արյունամիզության հետ (երբեմն զանգվածային), օլիգուրիա, այտուցներ, զարկերակային հիպերտենզիա, ռետինոպաթիա:

Խրոնիկական գլոմերուլոնեֆրիտ (տարբեր ձևաբանական ձևերը). անամնեզում սուր գլոմերուլոնեֆրիտ (ոչ մշտական նշանը):

Սպիտամիզություն, արյունամիզություն, ծայրամասային այտուցներ, զարկերակային հիպերտենզիա, ռետինոպաթիա, իզոտոպային հետազոտման տվյալներով երիկամների ֆունկցիայի զուգաչափ խանգարում: Ախտորոշումը հաստատվում է երիկամի բիոպսիայով:

Գլոմերուլոնեֆրիտ ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի ժամանակ. հաճախ հիվանդանում են սրտի ռևմատիկ և բնածին արատներով անձինք, հիմնական հիվանդության նշաններից կարևոր են տենդը, անեմիան, երբեմն` սպլենոմեգալիան), հակաբիոտիկներով բուժումը արդյունավետ է:

Գլոմերուլոնեֆրիտ հեմոռագիկ վասկուլիտի ժամանակ. սպիտամիզություն, արյունամիզություն, մաշկային ցանավորում: Հոդատապային գլոմերուլոնեֆրիտ. սպիտամիզություն, արյունամիզություն, հոդատապային արթրիտի առկայություն: Միելոմային նեֆրոպաթիա. հիվանդանում են մեծահասակ անձինք, սպիտամիզություն, մեզում Բենս-Ջոնսի սպիտակուցի առկայություն (ոչ մշտական նշան), ԷՆԱ-ի կտրուկ բարձրացում, հիպերպրոտեինեմիա (ոչ միշտ), դիսգլոբուլինեմիա, ողերի մարմինների, գանգի ոսկորների օջախային կան դիֆուզ օստեոպորոզ (ոչ մշտական նշան): Ախտորոշումը հաստատվում է պլազմատիկ բջիջների ավելցուկի հայտնաբերմամբ:

Գլոմերուլոնեֆրիտ համակարգային կարմիր գայլախտի ժամանակ. հիվանդանում են առավելապես երիտասարդ կանայք, Սպիտամիզություն, արյունամիզություն, տենդ, արթրալգիաներ, մաշկի ցանավորում, լեյկոպենիա, թրոմբոցիտոպենիա, սերոզիտներ, ուղեղային երևույթներ, LE-բջիջների և հակակորիզային հակամարմինների առկայություն:

Գլոմերուլոնեֆրիտ հանգույցային պերիարտերիիտի ժամանակ. հիվանդանում են առավելապես տղամարդիկ, չափավոր սպիտամիզություն, արյունամիզություն, երկարատև տենդ, լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի բարձրացում, նիհարում, զարկերակային հիպերտենզիա, պոլինևրիտ, ցավ որովայնի շրջանում: Ախտորոշումը հաստատվում է ձկնամկանի բիոպսիայով:

Գլոմերուլոնեֆրիտ Վեգեների գրանուլեմատոզի ժամանակ. սպիտամիզությամբ և արյունամիզությամբ ուղեկցվող հարքթային խոռոչների, քթի հյուսվածքների, ըմպանի քթային մասի հյուսվածքների, բրոնխների ախտահարում, արյունախխում, թոքերի հյուսվածքի թարախակալում, տենդ, արթրալգիաներ, մաշկի ցանավորում և արյունազեղումներ: Ախտորոշումը հաստատվում է ախտահարված հյուսվածքների բիոպսիայով:

Գլոմերուլոնեֆրիտ թոքա-երիկամային (Գուդպասչերի) համախտանիշի ժամանակ. հիվանդանում են առավելապես երիտասարդ տղամարդիկ: սպիտամիզություն, արտահայտված արյունամիզություն (հաճախ մակրոարյունամիզություն), հազ, արյունախխում, հևոց, անեմիա, ռենտգենաբանական հետազոտմամբ` թոքերում ինֆիլտրատներ: Դեղորայքային նեֆրոպաթիա. սպիտամիզությունն առաջանում է նեֆրոտոքսիկ դեղամիջոցների ընդունման ֆոնի վրա (հակաբիոտիկներ, ոսկու աղեր և այլն), դեղամիջոցի ընդունման դադարեցման արդյունավետությունը: Նեֆրոպաթիա Վալդենստրեմի մակրոգլոբուլինեմիայի ժամանակ. հիվանդանում են մեծահասակ անձինք, նվազագույն սպիտամիզություն, լիմֆադենոպաթիա, հեպատոսպլենոմեգալիա, անեմիա, թրոմբոցիտոպենիա, հեմոռագիկ համախտանիշ, ԷՆԱ-ի կտրուկ բարձրացում:

Պարանեոպլաստիկ նեֆրոպաթիա. նորագոյացությունների հայտնաբերում, սպիտամիզություն, որը երբեմն համակցված է նորագոյացության այլ դրսևորումների հետ (արթրալգիաներ, ասթենիա, տենդ, ԷՆԱ-ի բարձրացում): Ֆունկցիոնալ (օրտոստատիկ) սպիտամիզություն. առաջանում է չափավոր սպիտամիզություն մարմնի ուղղահայաց դիրքում և անհայտանում է հորիզոնական դիրքում:

Առավելապես լեյկոցիտուրիայով արտահայտվող հիվանդությունների ախտորոշում.
Մեզի մանրէաբանական ցանքսի, ուրոլոգիական հետազոտման, երիկամների գերձայնային հետազոտման, իզոտոպային ռենոգրաֆիայի (ըստ ցուցումների անց է կացվում էքսկրետոր ուրոգրաֆիա) տվյալների հիման վրա կարելի է դնել հետևյալ ախտորոշումները.
- ուրետրիտ,
- ցիստիտ,
- շագանակագեղձի բորբոքում:

Սուր պիելոնեֆրիտ. գոտկատեղի ցավերով (ոչ միշտ), դիզուրիայով և սարսուռով ընթացող հանկարծակի տենդ, լեյկոցիտար բանաձևի ձախ շեղումով լեյկոցիտոզ, խրոմոցիստոսկոպիայի ժամանակ ախտահարված կողմից ինդիգոկարմինի արտահանման կասեցում:

Խրոնիկական պիելոնեֆրիտ. սուր պիելոնեֆրիտ անամնեզում (ոչ մշտական նշանը), լեյկոցիտուրիա` ժամանակ առ ժամանակ, գոտկատեղի ցավերով, դիզուրիայով և տենդով (ոչ մշտական նշանը) ուղեկցվող պարբերական սրացումներ, երիկամների անհամաչափ ախտահարում իզոտոպային և էքսկրետոր ուրոգրաֆիայի և գերձայնային հետազոտման (ԳՁՀ) ժամանակ:

Պիելոնեֆրիտով բարդացած երիկամների պոլիկիստոզ. շոշափմամբ մեծացած անհարթ երիկամներ, լեյկոցիտուրիա, ԳՁՀ-ի և էքսկրետոր ուրոգրաֆիայի բնութագրական տվյալներ:

Երիկամի պալարախտ. անամնեզում կամ ներկայումս պալարախտ (ոչ մշտական նշան), լեյկոցիտուրիա, հեմատուրիա, ԳՁՀ-ի և էքսկրետոր ուրոգրաֆիայի տվյալներով բաժակաավազանային համակարգի դեֆորմացիա, ցիստոսկոպիայի ժամանակ` միզապարկի պալարախտի նշաններ (ոչ մշտական նշան), պալարախտի մանրէների որոշման ժամանակ մեզի ցանքսի դրական արդյունք:

Առավելապես արյունամիզությամբ արտահայտվող հիվանդությունների ախտորոշում.
Հիվանդների ուրոլոգիական հետազոտման, երիկամների ԳՁՀ-ի, ռադիոիզոտոպ սկանավորման, էքսկրետոր ուրոգրաֆիայի տվյալների հիման վրա կարելի է դնել հետևյալ ախտորոշումները.
- հեմոռագիկ ցիստիտ,
- միզապարկի պապիլոմաներ, քաղցկեղ:

1. Միզաքարային հիվանդություն. անամնեզում երիկամային խիթ (ոչ մշտական նշանը), հեպատուրիա, լեյկոցիտուրիա, ԳՁՀ-ի, էքսկրետոր ուրոգրաֆիայի տվյալներով բաժակներում և ավազաններում կոնկրեմենտների առկայություն:

Սուր պապիլյար նեկրոզ. առաջանում է սուր պիելոնեֆրիտով հիվանդների մոտ, հաճախ շաքարային դիաբետի ֆոնի վրա, գոտկատեղի հանկարծակի ցավ, դիզուրիա, տենդ, օլիգուրիա կամ անուրիա, հեմատուրիա, լեյկոցիտուրիա: ԳՁՀ-ի և էքսկրետոր ուրոգրաֆիայի տվյալներ:

Երիկամի քաղցկեղ. կայուն կամ պարբերական արյունամիզություն, տենդ, արթրալգիաներ (ոչ մշտական նշանները), ԷՆԱ-ի բարձրացում, ԳՁՀ-ի, ռադիոիզոտոպ սկանավորման, էքսկրետոր ուրոգրաֆիայի տվյալներ:

Երիկամի ինֆարկտ (զարկերակային). թրոմբոէմբոլիկ համախտանիշի զարգացման ռիսկի գործոնների առկայությունը (սրտի ռևմատիկ արատներ, շողացող առիթմիա, ինֆեկցիոն էնդոկարդիտ, աորտոարտերիիտ), փսխումով և տենդով ընթացող գոտկատեղի և որովայնի հանկարծակի ցավ, երբեմն ԶՃ-ի հանկարծակի բարձրացում, հեմատուրիա, օլիգուրիա, լեյկոցիտոզ: ԳՁՀ-ի, ռադիոիզոտոպ սկանավորման տվյալներ: Ախտորոշումը կարող է հաստատվի երիկամների անգիոգրաֆիայով:

Երիկամի ինֆարկտ (սուր երակային). առաջանում է նեֆրոտիկ համախտանիշի, կպչուն պերիկարդիտի, ստորին սիներակի թրոմբոզի ժամանակ, ծննդաբերության և վիրահատության ժամանակ արյան սուր կորստից հետո, գոտկատեղի և որովայնի հանկարծակի ցավ, արյունամիզություն, օլիգուրիա: Ախտորոշումը կարող է հաստատվել վենոկավագրաֆիայով:

Ig A նեֆրոպաթիա (Բերժեյի հիվանդություն). սովորաբար հիվանդանում են մինչև 30 տարեկան տղամարդիկ, մակրոարյունամիզությամբ և մակրոսպիտամիզությամբ ուղեկցվող գոտկատեղի շրջանի կրկնվող բութ ցավերի առկայություն, Ig A դեպոզիտների հայտնաբերում երիկամի կծիկների մեզանգիումում (երիկամի բիոպտատ): Հեմատուրիայով արտահայտվող հիվանդությունների շարքին անհրաժեշտ է դասել նաև վերը նշված սպիտամիզությամբ արտահայտվող այն հիվանդությունները, որոնց ախտանիշներում առկա է հեմատուրիա: Հնարավորության դեպքում երիկամային հիվանդությունների վերջնական ախտորոշումը պետք է հաստատվի երիկամի կլինիկա-ձևաբանական հետազոտման և անգիոգրաֆիայի տվյալների հիման վրա: Այսպիսով, վերջնական ախտորոշումը միշտ իրենից տարբերակիչ ախտորոշում է ներկայացնում, այսինքն` կլինիցիստի կողմից յուրաքանչյուր ախտանիշը գնահատվում է հայտնի նոզոլոգիական ձևերին համապատասխանության տեսակետից: Ախտորոշման ճշտությունը ռացիոնալ բուժման գրավականն է:

Նեֆրոլոգիական հիվանդների բուժումը մնում է ամենադժվար խնդիրներից մեկը: Մի կողմից, երիկամը ամենաարդյունավետ փոխպատվաստվող օրգանն է, այսինքն հնարավոր է տերմինալ նեֆրոպաթիաների արմատական բուժում. մյուս կողմից` համարյա բոլոր երիկամային հիվանդությունները ֆունկցիոնալ պահպանված ժամանակաշրջանում քիչ են ենթարկվում բուժական միջոցառումներին: Առավել հաճախ հանդիպող նոզոլոգիական ձևերի բուժման մանրամասն նկարագրությունը մենք ձեզ ներկայացրել ենք անցած ուսումնական տարում: Մյուսների մասին մենք կասենք, եթե դուք ընտրեք թերապիայով մասնագիտացման ուղին: Այստեղ մենք կփորձենք միայն ընդհանրացված ներկայացնել բուժման մարտավարության սկզբունքները: Ինչպես և ախտորոշման հարցում, այնպես էլ նեֆրոլոգիական հիվանդությունների բուժման առաջատար սկզբունքը համախտանիշային-նոզոլոգիական է: Այդ մոտեցումը թույլ է տալիս առաջին հերթին հայտնաբերել հիվանդության հիմնական նշանները, բնութագրել հիվանդի վիճակի ծանրությունը և դրանով որոշել բուժական միջոցառումների ծավալը, որոնք տարբեր են` կախված նեֆրոպաթիայի առաջատար համախտանիշից (նեֆրոտիկ, հիպերտոնիկ, միզային, խրոնիկական երիկամային անբավարարություն): Ոչ պակաս կարևոր է և այն, որ այդ սկզբունքը պահանջում է հայնաբերված համախտանիշի նոզոլոգիական հիմքի ճշգրտում, այսինքն տարբերակիչ ախտորոշման անցկացում, քանի որ ակտիվ բուժման մեթոդի ընտրության համար անհրաժեշտ է իմանալ, ինչ է ընկած տվյալ համախտանիշի հիմքում` նեֆրիտ, թե ամիլոիդոզ, համակարգային կարմիր գայլախտ, թե հեմոռագիկ վասկուլիտ, էլ չխոսելով նրա պարանեոպլաստիկ կամ պարասպեցիֆիկ (պարապալարախտային) բնույթի մասին: Նույնպես անհրաժեշտ է պարզել գլոմերուլոնեֆրիտի ձևաբանական բանաձևը:

Առավել առաջատար է նեֆրոպաթիաների բուժման պատճառագիտական մոտեցումը: Սակայն այդ մոտեցումը հնարավոր է հիվանդների միայն փոքրամասնության մոտ: Պատճառագիտական բուժումը ներառում է.
- հակաբիոտիկների կիրառում հետստրեպտոկոկային, ենթասուր ինֆեկցիոն էնդոկարդիտով պայմանավորված և ինֆեկցիոն բնույթ կրող տուբուլոինտերստիցիալ (պիելոնեֆրիտ) նեֆրիտի ժամանակ,
- սիֆիլիտիկ, մալարիային, պարապալարախտային նեֆրիտի սպեցիֆիկ բուժում` հարուցիչի էլիմինացիայով և լիարժեք լավացումով,
- ուռուցքի հեռացում պարանեոպլաստիկ նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ,
- դեղորայքային նեֆրիտ առաջացնող դեղամիջոցի ընդունման դադարեցում,
- ալկոհոլային նեֆրիտի ժամանակ ալկոհոլի ընդունման դադարեցում

Բացի պատճառագիտական մոտեցումից մեծամասամբ դիմում են ախտածագումային մոտեցմանը, ինչը ներառում է իմունասուպրեսիվ, հակամակարդուկային, հակաագրեգանտային թերապիա, և ախտանիշային բուժմանը (միզամուղներ, հիպոտենզիվ դեղամիջոցներ և այլն): Իմունոսուպրեսիվ թերապիայի ժամանակ (գլյուկոկորտիկոիդներ, ցիտոստատիկներ) անհրաժեշտ է ղեկավարվել հետևյալ դրույթներով.
- գլոմերուլոնեֆրիտի բարձր ակտիվության ժամանակ միշտ ցուցված է իմունոսուպրեսիվ թերապիա: Միայն ակտիվ թերապիայի հակացուցումների առկայության դեպքում կարելի է սահմանափակվել ախտանիշային բուժման նշանակումով,
- առաջին անգամ զարգացած նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ, հատկապես առանց արյունամիզության և զարկերակային հիպերտենզիայի, միշտ ցուցված է բուժումը գլյուկոկորտիկոիդներով (բացառությամբ նեֆրոտիկ համախտանիշի` պայմանավորված ուռուցքի, ամիլոիդոզի, շաքարային դիաբետի, պալարախտի առկայությամբ, ), հետագայում` ցիտոստատիկներով,
- գլոմերուլոնեֆրիտի արագ զարգացող ձևերի ժամանակ պարտադիր է իմունոդեպրեսանտների նշանակումը` մեծ դեղաչափերով գլյուկոկորտիկոիդներ և ցիտոստատիկներ`պուլս-թերապիա ձևով.
- իմունոսուպրեսիվ թերապիայի անհրաշեծտության դեպքում, երբ գլյուկոկորտիկոիդների նշանակումը հակացուցված է (զարկերակային հիպերտենզիա, խոցային հիվանդություն, շաքարային դիաբետ և այլն) օգտագործում են ցիտոստատիկներ:

Վերջին տասնամյակում նշանակալիորեն լայնացել են նեֆրոպաթիաների հարաճման դանդաղեցման հնարավորությունները` «ոչ իմունային» մեխանիզմների վրա ներգործության շնորհիվ: Այդ մեխանիզմների շարքին են պատկանում.
1) հեմոդինամիկ խանգարումներ` զարկերակային հիպերտենզիա (երիկամների կծիկների հիպերպերֆուզիա` ներկծիկային հիպերտենզիայի զարգացմամբ)
2) արտահայտված սպիտամիզություն
3) մետաբոլիկ խանգարումների համալիր (առաջին հերթին ճարպային և պուրինային նյութափոխանակման խանգարումներ):

Նեֆրոպրոտեկտիվ դեղամիջոցների (որոնց ազդեցության արդյունավետությունը ապացուցված է կամ ուսումնասիրվում է) շարքին են պատկանում.
- ԱՓՖ ինհիբիտորներ և անգիոտենզին II ընկալիչների (ռեցեպտորների) պաշարիչներ,
- հեպարին
- դիպիրիդամոլ
- հակահիպերլիպիդեմիկ դեղամիջոցներ:

Նեֆրոլոգիական հիվանդի բուժման արդյունավետությունը մեծապես կախված է բժշկի և հիվանդի կողմից հիվանդության դեմ պայքարելու առկա հնարավորությունների խելամիտ օգտագործումից: Թերապևտիկ բուժման ֆոնի վրա երիկամային անբավարարության զարգացման դեպքում հիվանդներն ուղարկվում են էքստրակորպորալ (հեմոդիալիզ) բուժման` երիկամի հետագա փոխպատվաստման հեռանկարով:

Լյարդի բնականոն չափսերի մեծացմամբ ուղեկցվող ախտաբանական վիճակները կոչվում են հեպատոմեգալիաներ: Այն հայտնաբերվում է հիվանդների օբյեկտիվ (զննում, շոշափում) և գործիքային (սոնոգրաֆիա, համակարգչային տոմոգրաֆիա) հետազոտություններով: Ըստ առաջացման պատճառի` հեպատոմեգալիաները բաժանվում են 3 խմբի.
1. Լյարդի և նրա անոթների հիվանդություններ` սուր վիրուսային հեպատիտ, խրոնիկական B, C, D հեպատիտներ, աուտոիմուն հեպատիտ, լյարդի ցիռոզ, էխինոկոկոզ, լյարդի քաղցկեղ, լյարդի բարորակ նորագոյացություններ, ոչ մակաբուծային կիստաներ, պալարախտային գրանուլեմատոզ, լյարդի տուբերկուլոմա, Բադ-Քիարիի համախտանիշ:
2. Կուտակային (ներսփռանքային) կամ նյութափոխանակային հիվանդություններ` ճարպային հեպատոզ, հեմոքրոմատոզ, հեպատոլենտիկուլյար (ցերեբրալ) դեգենարացիա, ամիլոիդոզ:
3. Սիրտ-անոթային հիվանդություններ` կպումային պերիկարդիտ, սրտային անբավարա-րություն («կանգային լյարդ»):
4. Տարբերակիչ ախտորոշական նպատակներով իրականացվող հետազոտությունները բաժանվում են 3 խմբի.
ա) հիվանդի կլինիկական հետազոտություն,
բ) գործիքային, այդ թվում` ընտրողական (սելեկտիվ) հետազոտություններ
գ) լաբորատոր հետազոտություններ:

Կլինիկական հետազոտությունն իրականացվում է հուշաքննությամբ, զննմամբ, բախմամբ և շոշափումով:

Հուշաքննությամբ (anamnesis) անհրաժեշտ է բացահայտել լյարդի մեծացման հնարավոր պատճառները, զգայական, այդ թվում` ապամարսական (dyspepsia) դրսևորումները, ընթացքային առանձնահատկությունները, տենդի և այլ օրգան-համակարգերի ախտահարումների առկայությունը: Անհրաժեշտ է հիշել, որ հեպատոմեգալիան կարող է կրել ընտանեկան բնույթ (գլիկոգենոզներ` Գիրկեի հիվանդություն, հեմոքրոմատոզ), որոնք ընթանում են լյարդի խիստ մեծացմամբ և հիպոգլիկեմիայով: Զննման ժամանակ անհրաժեշտ է բացահայտել դեղնության առկայությունը, որովայնի չափերի մեծացումը, մաշկի և ափերի գունակավորման բնույթը («լյարդային ափեր»), քսանտելազմների (կոպերի շրջանում), անոթային «աստղիկները», խեղաթյուրված մազակալման, գինեկոմաստիայի, կրծքային պտուկների մգացման, պորտոկավալ անոթակցումների («մեդուզայի գլուխ») առկայությունը: Այս ախտանիշները բնութագրական են լյարդի ցիռոզներին, խրոնիկական ակտիվ հեպատիտներին, լյարդաբջջային խրոնիկական անբավարարությանը: Լյարդի մեծացումը` զուգորդված մաշկի հողագույն գույնավ և ընդհանուր թունավորման երևույթներով (ենթատենդ, ԷՆԱ-ի խիստ արագացում, սակավարյունություն), հաստատում է հեպատոմեգալիայի մետաստատիկ ուռուցքային բնույթը: Մաշկի դեղնությունը պայմանավորվում է լյարդի պարենխիմատոզ ախտահարմամբ, կամ արյան հեմոլիզով, կամ մեխանիկական պատճառներով:

Լյարդի հետազոտությունը բախման օգնությամբ կարող է հայտնաբերել սահմանների մեծացում (հեպատոմեգալիա), իջեցում (ստոծանու ցածր դիրքավորում, թոքերի էմֆիզեմա, խիստ արտահայտված աջակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ կամ հիդրոթորաքս, վիսցերոպտոզ, կրծքավանդակի ձևախեղումներ` կիֆոսկոլիոզներ), լյարդային բթության վերացում (խոցի թափածակում, ազատ գազի առկայություն որովայնի խոռոչում): Թերևս առավել կարևոր նշանակություն ունի լյարդի շոշափումը, որի պարագայում ուշադրության արժանի են լյարդի չափերը (հեպատոմեգալիայի արտահայտվածությունը), նրա առաձգությունը, զգայունությունը (ցավոտությունը), մակերեսի բնույթը (հարթ, հանգուցավոր), կոնսիստենցիան, լյարդի եզրի վիճակը, մեծացման հավասարաչափությունը և այլն: Պետք չէ մոռանալ, որ հեպատոմեգալիայի արտահայտվածությունը կախված չէ հիվանդության ծանրությունից: Երկարատև դիտարկվող լյարդի զգալի մեծացում նկատվում է լյարդի նյութափոխանակային ախտահարումների պարագայում (հեպատոզներ, գլիկոգենոզներ, հեմոքրոմատոզներ, հեպատոլենտիկուլյար դեգեներացիա):

Լյարդի խիստ մեծացումն առավել բնութագրական է կպումային պերիկարդիտին, լյարդի լեղային ցիռոզին, քաղցկեղին, սարկոմային, խրոնիկական սրտային անբավարարությանը, լիմֆոգրանուլեմատոզին (Հոջկինի հիվանդություն), վերլյարդային Բադ-Քիարիի համախտանիշին: Շոշափմամբ հայտնաբերվող լյարդի զգայունությունը (ցավոտություն) բնութագրական է սրտային անբավարարությանը, սուր վիրուսային հեպատիտներին, սուր լեղականգերին, լյարդի վնասվածքներին: Հարթ մակերեսով հեպատոմեգալիան բնորոշ է լյարդի նյութափոխանակային և դիֆուզ պարենխիմատոզ ախտահարումներին, խրոնիկական սրտային անբավարարությանը, լիմֆոգրանուլեմատոզին,հեմատոլոգիականհիվանդություններին, ամիլոիդոզին: Լյարդի անհավասարաչափ մեծացում դիտվում է մետաստատիկ, սիֆիլիտիկ և պալարախտային ախտահարումների, էխինոկոկոզի, լյարդի թարախակույտի, քաղցկեղի, ինչպես նաև խոշոր հանգուցային ցիռոզի դեպքերում: Լյարդի եզրի պնդացում և սրացում նկատվում է խրոնիկական հետատիտների և ցիռոզի պարագայում: Զավեշտական վիճակներից խուսափելու նպատակով անհրաժեշտ է նկատի ունենալ, որ լյարդի աջ սահմանի «թվացյալ մեծացում» կարող են ընկալվել լեղապարկի, հաստ աղու, աջ երիկամի նորագոյացությունները և աջ երիկամի կիստոզ ախտահարումը:

Գործիքային հետազոտություններ: Գործնականում բարձր տեղեկատվությամբ օժտված հետազոտական միջոցներ են ուլտրաձայնային (սոնոգրաֆիա), համակարգչային տոմոգրա-ֆիկ հետազոտությունները և լյարդի սկանավորումը 198Au կամ 99mTc իզոտոպներով, որոնք հնարավորություն են ընձեռում հաստատել օրգանի ախտահարումը և սահմանազատել նրա օջախային կամ տարածուն բնույթը: Լաբորատոր ախտորոշական միջոցները սկզբնական շրջանում կրում են ընդհանրական բնույթ և ներառում են.
ա) բիլիրուբինի մակարդակի,
բ) ԱԼՏ-ի և ԱՍՏ-ի,
գ) հիմնային ֆոսֆա-տազի,
դ) ընդհանուր սպիտակուցների և պրոտեինոգրամմայի,
ե) թիմոլային փորձի, զ) պրոթրոմբինային ժամանակի,
է) մեզում բիլիրուբինի և ուրոբիլինոգենի որոշումը:

Հետագայում, ըստ անհրաժեշտության, մասնավորապես լյարդի տարածուն ախտահարումների պարագայում որոշվում են B, C, D, E հետատիտային մարկերները, իսկ աուտոիմուն հեպատիտի դեպքում` շիճուկային հարթ մկանային (SMA), հակակորիզային (ANA), միկրոսոմալ լյարդաերիկամային (LKM1) հակամարմինները:

Ուլտրաձայնային և համակարգչային տոմոգրաֆիկ հետազոտությամբ որոշվում են լյարդի չափերը, նրա ախտահարման բնույթը (օջախային կամ տարածուն), մետաստազների, էխինոկոկային բշտերի, թարախակույտերի առկայությունը, օրգանի պարենխիմայի վիճակը (էխոգենությունը):

Իզոտոպային սկանավորման օգնությամբ որոշվում է լյարդի օջախային ախտահարման, առաջնային և երկրորդային (մետաստատիկ) ուռուցքների, բարորակ ուռուցքների, թարախակույտերի էխինոկոկային բշտերի առկայությունը և տեղակայությունը: Հետազոտության հիմքում ընկած է ռադիոակտիվ իզոտոպների (ռադիոնուկլիդների) կուտակման անհավասարաչափության կամ բացակայության (կուտակման դեֆեկտ) օջախների հայտնաբերումը: Ընտրողական գործիքային հետազոտություններ (լապարասկոպիա, անգիոգրաֆիա, լյարդի պունկցիոն բիոպսիա) իրականացվում են միայն անհայտ ծագման հեպատոմեգալիաների և լյարդի օջախային ախտահարումների բնույթի բացահայտման նպատակով:

Լապարասկոպիկ հետազոտությունը հատկապես կարևորվում է լյարդի չարորակ ուռուցքային ախտահարման ախտորոշման գործում: Առաջնային քաղցկեղի պարագայում օրգանի մակերեսին հայտնաբերվում են տարբեր մեծության և ձևավորման դեղնավարդագույն գոյացություններ ախտահարված բլթի շրջանում:

Հեպատոմեգալիաների տարբերակիչ ախտորոշումը: Հեպատոմեգալիաների ախտորոշումը անհրաժեշտ է սկսել շրջապատի համար վտանգ ներկայացնող` դեղնուկի բացակայությամբ ընթացող սուր վիրուսային հեպատիտի քողարկված ձևերից: Հույժ կարևորվում է հուշաքննությունը, մասնավորապես մի շարք գործոնների բացահայտումը` արյան և նրա պատրաստուկների փոխներարկումներ, ներերակային միջամտություններ, խրոնիկական հեմոդիալիզ, հիվանդի տևական ստացիոնար բուժում, անբարենպաստ համաճարակաբանական անամնեզ: Արյան կենսաքիմիական քննությամբ հայտնաբերվում է ամինոտրանսֆերազների և ալդոլազայի ակտիվության բարձրացում: Բավականին բնութագրական է ԱԼՏ-ի ակտիվության զգալի բարձրացումը ԱՍՏ-ի նկատմամբ: Ճշգրիտ ախտորոշական չափանիշներ են լյարդաբորբերի մարկերների հայտնաբերումը. A հեպատիտի պարագայում` հակա-HAV, B-ի դեպքում` HBSAg, HBEAg, հակա-HBCIgM, C-ի ժա-մանակ` հակա-HCV, D-ի դեպքում` հակա-HDV IgM, E-ի պարագայում` հակա-HEV IgM(IgG), G հեպատիտի ժամանակ` ՌՆԹ-HGV: Փաստորեն, սուր վիրուսային հեպատիտի բացառումից հետո խրոնիկական վիրուսային հեպատիտների բացահայտման նպատակով անհրաժեշտություն է առաջանում հետազոտել B, C, D, G վիրուսների շիճուկային մարկերները: Առավել ևս, որ գործնականում դրանք են հեպատոմեգալիաների հիմնական պատճառները:

Պետք չէ մոռանալ, որ մասնավորապես կանանց մոտ երիտասարդ տարիքում (20-25) և դաշտանադադարի շրջանում հեպատոմեգալիան կարող է պայմանավորված լինել աուտոիմուն հեպատիտով: Հուշաքննությամբ և կլինիկական հետազոտման դեպքում բացակայում են խրոնիկական լյարդաբորբի հնարավոր պատճառները` հեպատոտրոպ վիրուսները, դեղորայքային և թունային ախտահարումները, ալկոհոլի չարաշահումը, ժառանգական նյութափոխանակային հիվանդությունները: Հիվանդների մոտ ոչ սակավադեպ դիտվում են այլ աուտոիմուն ախտահարումներ, արթրալգիաներ, տենդ, սինովիտներ, գլոմերուլոնեֆրիտ: Շիճուկային ամինոտրանսֆերազների ակտիվությունը բարձրանում է 10 և ավելի անգամ, միաժամանակ նկատվում է բազմակլոնային գամմագլոբուլինոպաթիա` IgG ի մակարդակի գերակշիռ մեծացմամբ: Պակաս կարևոր չէ լյարդի ցիռոզի բացահայտումը: Այն իրենից ներկայացնում է լյարդի գործառնական անբավարարությամբ և դռներակային հիպերտենզիայով ընթացող խրոնիկական հարաճող հիվանդություն, որի պատճառ են դառնում վիրուսային հեպատիտները, ալկոհոլիզմը, լյարդի թունային ախտահարումները, նյութափոխանակային խեղումները:

Ախտորոշական չափանիշներ են լյարդի ախտահարման «մանր» ախտանիշների, պորտոկավալ անոթակցումների (որկորի ստորին 1/3-ի, պորտի, ուղիղ աղիքի (հեմոռոիդալ) որովայնի կողմնային մակերեսների շրջանում: Ախտորոշումը հաստատվում է գործիքային (սոնոգրաֆիա, համակարգչային տոմոգրաֆիա) և լաբորատոր (հիպերգամմագլոբուլինեմիա, հիպոալբումինեմիա, ամինոտրանսֆերազների և հիմնային ֆոսֆատազայի խտության բարձրացում, մակարդելիության իջեցում, B, C, D հեպատիտային մարկերների հայտնաբերում): Հեպատոմեգալիաների տարբերակիչ ախտորոշման բնագավառում շոշափելի տեղ են զբաղեցնում լյարդի կուտակային կամ նյութափոխանակային հիվանդությունները (ճարպային հեպատոզ, հեմոքրոմատոզ, լյարդի ամիլոդիոզ, գլիկոգենոզներ), ընդ որում, դրանք, մասնավորապես սկզբնական շրջանում, կլինիկորեն դրսևորվում են միայն հեպատոմեգալիայով: Ախտորոշումը հաստատվում է ուլտրաձայնային և համակարգչային տոմոգրաֆիկ հետազոտություններով, երկաթի կամ պղնձի փոխանակության խեղումների հայտնաբերմամբ, ծայրահեղ դեպքերում` լյարդի պունկտատի քննությամբ: Գլիկոգենոզների պարագայում կարևորվում է համեմատաբար երիտասարդ տարիքում խիստ արտահայտված հեպատոմեգալիայի առկայությունը հիպոգլիկեմիայի պայմաններում, ինչ-պես նաև անբարենպաստ ժառանգականությունը: Ի վերջո, հեպատոմեգալիան կարող է պայմանավորված լինել սիրտ-անոթային հիվանդություններով (կպումային պերիկարդիտ, խրոնիկական սրտային անբավարարություն, Բադ-Քիարիի համախտանիշ):

Կպումային պերիկարդիտը մեծ մասամբ ունի պալարախտային, իսկ երբեմն էլ` վնասվածքային ծագում: Այն դրսևորվում է սրտի դիաստոլիկ անբավարարությամբ, երակային ճնշման զգալի բարձրացմամբ (250-300 մմ ջրային սյուն), փոքր, հաճախացած և փափուկ պուլսով, հևոցով ֆիզիկական լարվածության դեպքում և հեպատոմեգալիայով: Սրտային խրոնիկական անբավարարությամբ պայմանավորված հեպատոմեգալիան ախտորոշական դժվարություններ չի հարուցում: Բադ-Քիարիի համախտանիշի վերլյարդային տարատեսակը բնութագրվում է ստորին սիներակի աջ նախասրտային բացվածքի լուսանցքի նեղացմամբ: Այն գերազանցապես նկատվում է կանաց մոտ 40-45 տարեկանում և դրսևորվում է խիստ արտահայտված հեպատոմեգալիայով, ասցիտով, ավելի ուշ` ոտքերի այտուցներով: Այլ կերպ ասած, թվում է, թե հիվանդի մոտ առկա է աջ փորոքային սրտային անբավարարություն` բացարձակապես առողջ սրտի պայմաններում:

Ախտորոշումը հաստատվում է ստորին սիներակում ճնշման բաձրացման և նրա լայնացման հայտնաբերմամբ, ինչպես նաև երակային անոթագրությամբ:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին