Երիկամ-փոխարինող թերապիայի հիմնական տարբերակներն են` Հեմոդիալիզ, պերիտոնեալ դիալիզ և երիկամի փոխպատվաստում: Գրականության մեջ դեռևս շարունակվում են քննարկումները ԽԵԱ ժամանակ դիալիզի սկսման օպտիմալ ժամկետները: Համարվում է, որ դիալիզը պետք է սկսել կծիկային ֆիլտրացիայի < 10 մլ/ր/1,73մ2 արժեքի դեպքում: Սակայն գոյություն չունի կրեատինինի կամ այլ նյութի սահմանային մակարդակ, որը հանդիսանա ազդանշան ԵՓԹ-ի համար: Ցուցումներն են բիոքիմիական խանգարումները ( էլեկտրոլիտային դիսբալանս, ացիդոզ), հիպերհիդրատացիան կամ ցուցիպերտենզիան,որոնք չեն ենթարկվում օպտիմալ կոնսերվատիվ բուժման: Եվ վերջապես ԵՓԲ ցուցված է ուրեմիայի արտահայտված նշանների ժամանակ( սրտխառնոց, փսխում, անոռեքսիա, գլխացավ, քաշի կորուստ, լլեթարգիա, աճի դանդաղում):
Հեմոդիալիզի հիմնական սկզբունքները.
ԽԵԱ ժամանակ տեղի է ունենում թթվահիմնային հավասարակշռության շեղումներ և արյան մեջ ազոտային շլակների կուտակում, առաջին հերթին միզանյութի: Հեմոդիալիզի սկզբունքը կայանում է նրանում, որ արյունը զարկերակից (սովորաբար անրակային) անցնում է արհեստական երիկամի սարքի միջով և վերադառնում է երակ: Սարքի ներսում արյունը անցնում է միկրոսկոպիկ խողովակների միջով ( ֆիլտր), որոնք պատված են բարակ պլաստիկ թաղանթով: Թաղանթի մյուս կողմից գտնվում է դիալիզային հեղուկը, որն իրենից ներկայացնում է լուծույթ, որը պարունակոմ է նույն կոմպոնենտները, նույն չափաբաժնով ինչ որ արյան շիճուկը, սակայն նյութեր, որոնք ենթակա են շիճուկից հեռացման( օրինակ միզանյութը), դիալիզային հեղուկում բացակայում են: Հեմոդիալիզի ժամանակ այդ նյութերը դուրս են գալիս շիճուկից, այնպես որ պացիենտի երակ վերադռնում է մաքրված արյուն: Դիալիզային ֆիլտրի կիսաանցանելի թաղանթը հրավորություն է տալիս ջրի և ոչ մեծ մոլեկուլաների անցմանը: Ջուրը բաշխվում է դիֆուզիայի և կոնվեկցիայի շնորհիվ: Ուլտրաֆիլտրացիան հաջողվում է ճնշման գրադիենտի օգնությամբ: Հեմոդիալիզի հիմնական առավելությունը ուրեմիկ տոքսինների արագ հեռացումն է և ուլտրաֆիլտրացիայի ապահովումը, ինչպես նաև թերապիայի ընհատվող լինելը: Հեմոդիալիզի կատարման համար անհրաժեշտ է համապատասխան անոթային մուտք (կենտրոնական երակային կաթետր, արտերիո-վենոզ ֆիստուլա) և անտիկոագուլյացիա, ինչպես նաև բարձրորակ սարքավորումներ: Մեթոդի թերություններից են պրոցեդուրայի ընհատվող լինելը, կենտրոնական երակային կաթետրի տեղադրումը, անհնարինությունը հեմոդինամիկ անկայուն պացիենտների մոտ: Հաճախ հեմոդիալիզ կատարելու համար նշանակալի խոչընդոտ է համապատասխան փորձառու (կրթված) միջին բուժանձնակազմի բացակայությունը:
Պերիտոնեալ դիալիզ. սկզբունքները
Պերիտոնեալ դիալիզի սկզբունքները հիմնված են այն փաստի վրա, որ մարդու որովայնի խոռոչի որովայնամիզը նույնպես հանդիսանում է թաղանթ և նրա միջով կարող են անցնել ջուրը և ջրալույծ տարրերը: Այդ պատճառով պերիտոնեալ դիալիզի համար վիրաբուժական ճանապարհով պացիենտի որովայնամզային տարածություն տեղադրվում է հատուկ մշտական կաթետր, որի միջոցով օրվա ընթացքում մի քանի անգամ ներմուծվում է հատուկ լուծույթ: Լուծույթը մնում է մի քանի ժամով, ապա հեռացվում է: Այն ընթացքում, երբ դիալիզի լուծույթը գտնվում է որովայնի խոռոչում, նրա և պացիենտի արյան միջև տեղի է ունենում ինտենսիվ փոխանակություն. վտանգավոր նյութերը և հեղուկի ավելցուկը արյունից որովայնամզի միջոցով անցնում է դեպի դիալիզատ և նրա հետ միասին հեռանում են պրոցեդուրայի ավարտին: Այսպիսով, ինչպես և հեմոդիալիզի ժամանակ, ապահովվում է լուծված նյութերի դիֆֆուզիա` կոնցենտրացիոն գրադիենտին համապատասխան: Ուլտրաֆիլտրացիան( հեղուկի դուրս բերումը) և կոնվեկցիան (լուծված նյութերի տեղաբաշխումը) իրականանում է հիպերօսմոլյար դիալիզային լուծույթի միջոցով: Պերիտոնեալ դիալիզի հիմնական առավելությունը պրոցեսի անըդհատությունն է, անտիկոագուլյացիայի և անոթային մուտքի անհրաժեշտության բացակայությունը, ինչը դարձնում է այն օպտիմալ մեթոդ ոչ կայուն հեմոդինամիկայով պացիենտների համար: Բացի այդ, ինքը պերիտոնեալ դիալիզի տեխնիկան շատ պարզ է և չի պահանջում բարդ և թանկարժեք սարքավորումներ: Այն սովորաբար իրականացվում է տանը ( խրոնիկական ՊԴ): Մյուս կողմից, հեղուկի մեծ ծավալի օգտագործումը( հատկապես նորածինների մոտ), կարող է խանգարել շնռական ֆունկցիան: ՊԴ իրականացումը երբեմն դժվարացած է աղիքային խնդիրներով երեխաների մոտ: Վերջապես ղեկավարվող ուլտրաֆիլտրացիան և դետոքսիկացիան ավելի հեշտ է հասնել դիալիզի էքստրակորպորալ մեթոդներով:
Բարդություններ. Դիալիզատի արտահոսքը կարող է դառնալ բարդ խնդիր: Դիալիզատի անբավարար և դանդաղ արտահոսքը օբստրուկցիայի հետևանք է: Ընդ որում խորհուրդ է տրվում լվանալ կաթետրը` զգուշորեն փոխելով երեխայի դիրքը, ինչպես նաև ավելացնել հեպարինի դեղաչափը և/կամ ավելացնել ուրոկինազա ( 10.000 Մ/լ): Պերիտոնիտի զարգացման ռիսկը հատկապես բարձր է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում գտնվող երեխաների համար: Պատճառներն են. պացիենտների ընդհանուր վատ վիճակը, ՊԴ համակարգի հետ կրկնվող մանիպուլյացիաները, բազմաթիվ աշխատակիցների մասնակցությունը մանիպուլյացիաներին: Ճողվածքը չի հանդիսանում ՊԴ հաճախակի հանդիպող բարդություն, բացառությամբ նորածին տղաների: Երիկամի փոխպատվաստումը (ԵՓ ) երեխաների մոտ ներդրվել է 1960-ականններին: Այսօր այն համարվում է խրոնիկական երիկամային անբավարարության բուժման ստանդարտ և ամենաօպտիմալ մեթոդը և պահանջում է մուլտիդիսցիպլինար մոտեցում: Այն ունի մի շարք առավելույուններ դիալիզային թերապիայի համեմատությամբ, այդ թվում նորմալ ֆիզիկական և հոգեսոցիալական զարգացման ապահովման, պացիենտների սոցիալական ռեաբիլիտացիայի առումով և այլն:
Ներկայումս մանկական փոխպատվաստման պրակտիկայում օգտագործվում են երիկամներ ինչպես բարեկամական կենդանի դոնորներից, այնպես էլ դիակներից: Այն համարվում է շատ էֆֆեկտիվ մեթոդ, չնայած առկա են նաև տարբեր բարդություններ և ստրեսսային իրավիճակներ: Չնայած ֆունդամենտալ բժշկության ձեռքբերումներին, շատ խնդիրներ դեռևս մնում են անորոշ: Բարեհաջող վիրահատական միջամտությունը , որը տևում է ընդամենը մի քանի ժամ, դնում է հիմնաքար, սակայն դա դեռևս հաջողության գրավական չէ: Ոչ պակաս կարևոր է ճիշտ, երկարատև (բազմաթիվ տարիներ) բժշկական հսկողությունը: Երիկամ-փոխպատվաստված պացիենտները կարիք ունեն մշտական կոմբինացաված իմունոսուպրեսիվ թերապիայի: Երիկամի ապրելիությունը մեկ տարին անց կազմում է 90%, հինգ տարի անց >80 %: Փոխպատվաստված երիկամի “կյանքի” միջին տևողությունը կազմում է 15 տարի: ԵՓ հիմնական բարդություններն են փոխպատվաստված երիկամի սուր և խրոնիկական արտամղումը, երկարատև իմունոսուպրեսիայի հետևանքով ինֆեկցիաները և ուռուցքները (հիմնականում վիրուսային` ցիտոմեգալովիրուս և այլն), առանձին դեղորայքների նեֆրոտոքսիկությունը և այլ կողմնակի ազդեցությունները:
Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am
Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին
