Դիֆուզ տոքսիկ խպիպը վահանագեղձի աուտոիմուն հիվանդություն է, զարգանում է ժառանգականորեն նախատրամադրված անձանց շրջանում, բնութագրվում է վահանագեղձի դիֆուզ մեծացմամբ և հիպերֆունկցիայով, ինչպես նաև թիրեոիդ հորմոնների հիպերսեկրեցիայի հետևանքով օրգանների և համակարգերի տոքսիկ փոփոխություններով (թիրեոտոքսիկոզ):
Խպիպն ավելի հաճախ զարգանում է 20-50 տարեկան հասակում, ավելի շատ հիվանդանում են կանայք (5-7 անգամ հաճախ, քան տղամարդիկ):

ԷԹԻՈԼՈԳԻԱՆ ԵՎ ՊԱԹՈԳԵՆԵԶԸ
Ներկայումս դիֆուզ տոքսիկ խպիպը դիտվում է որպես ժառանգական աուտոիմուն հիվանդություն, որը փոխանցվում է բազմագործոնային (պոլիգենային) ուղով:
ԴՏԽ-ն հաճախ զուգակցվում է HLA-B8, DR3, W3 անտիգենները կրելով: HLA-138-ի առկայությունը մեծացնում է ԴՏԽ-ով հիվանդանալու ռիսկը 2,6 անգամ, իսկ HLA-DW3-T և HLA-DR3 առկայությունը՝ համ¬պատասխանաբար 3,9 և 5,9 անգամ: ԴՏԽ-ի զարգացման կարող են նպաստել հոգեկան տրավմաները, ինֆեկցիոն-բորբոքային պրոցեսները, գանգուղեղային վնասվածքը, քթըմպանի հիվանդությունները:

ԴՏԽ-ի հիմնական պաթոգենետիկ գործոնները.
1.    Լիմֆոցիտների T-սուպրեսոր ֆունկցիայի բնածին դեֆիցիտ, որը նպաստում է վահանագեղձի հակածինների նկատմամբ աուտոիմուն ռեակցիաների զարգացմանը:
2.    HLA-DR հակածինների էքսպրեսիս թիրեոիցիտների մակերեսի վրա (վահանագեղձի ֆոլիկուլյար էպիթելային բջիջների վրա): Այս էքսպրեսիայի ինդուկցիան ընթանում է լեյկոցիտների կողմից արտադրվող գամմա-ինտերֆերոնի և ինտերլեյկինների ազդեցությամբ: HLA-DR հակածինների էքսպրեսիայից հետո թիրեոիցիտներր դառնում են անտիգեն բջիջներ, որոնք T-լիմֆոցիւոների կողմից ճանաչվում են որպես օտար:
3. Լիմֆոցիտների T-սուպրեսոր ֆունկցիայի դեֆիցիտի պայմաններում հայտնվում են T-լիմֆոցիտների ֆորբիդ (արգելված) կլոններ, որոնք իրենց պահում են T-լիմֆոցիտ-հելփերների նման և նպաստում են վահանագեղձի տարրերի նկատմամբ հակամարմինների սինթեզին: Ներկայումս հաստատված է, որ դրանք թիրեոիցիտների մակերեսին գտնվող ԹՏՀ-ի ընկալիչների նկատմամբ հակամարմիններն են և կոչվում են թիրեոիդ խթանող հակամարմիններ: ԴՏԽ-ի ժամանակ ավելի ախտածին նշանակություն ունեն երկու տեսակի հակամարմիններ՝ երկար ազդող թիրեոխթանիչ (LATS-գործոն) և իմունոգլոբուլիններ, որոնք խթանում են վահանագեղձի աճը՝ աճը խթանող իմունոգլոբուլիններ (ԱԽԻ): LATS-գործոն - երկար ազդող թիրեոխթանիչ է, G-դասի իմունոգլոբուլին է՝ 150,000Դ մոլեկուլյար մասսայով: Այն փոխազդում է թիրեոտրոպինի ընկալիչների հետ և խթանում է վահանագեղձի ֆունկցիան: Այս դեպքում կտրուկ աճում է վահանագեղձի T3 և T4 հորմոնների արտադրությունը, ինչն էլ պայմանավորում է տոքսիկ խպիպի (թիրեոտոքսիկոզի) կլինիկայի զարգացումը: Վահանագեղձի աճը խթանող իմունոգլոբուլինները փոխազդում են թիրեոտրոպինի ընկալիչից տարբերվող ընկալիչների հետ, և հատկապես I տիպի ինսուլինանման աճի գործոնի կամ սոմատոմեդին C-ի ընկալիչների հետ, ինչը հանգեցնում է վահանագեղձի դիֆուզ մեծացմանը: Բացի վերը նշված հակամարմիններից, ԴՏԽ-ի ժամանակ հաճախ հանդիպում են հակամարմիններ թիրեոիդ այլ հակածինների նկատմամբ (թիրեոգլոբուլինի, երկրորդ կոլոիդ հակածինի, միկրոսոմալ ֆրակցիայի, նուկլեար գործոնի նկատմամբ):
4.    Թիրեոիդ հորմոնների հավելյալ քանակների ազդեցությամբ կատեխոլամինների նկատմամբ սիրտ-անոթային համակարգի զգայունության բարձրացում: Սա հանգեցնում է տախիկարդիայի, Զճ-ի բարձրացմանը և սիրտ-անոթային համակարգի կողմից այլ փոփոխությունների: ԴՏԽ-ի ժամանակ արյան մեջ կատեխոլամինների բացարձակ կոնցենտրացիան չի աճում:
5.    Ծայրամասում թիրօքսինից տրիյոդթիրոնինի կոնվերսիայի մեծացում: Սա վատացնում է թիրեոտոքսիկոզի կլինիկան, որովհետև տրիյոդթիրոնինն օժտված է ավելի մեծ կենսաբանական ակտիվությամբ, քան թիրօքսինը:
6.    Գլյուկոկորտիկոիդների ուժեղացած կատաբոլիզմի հետ կապված մակերիկամային անբավարարության զարգացում:

Օֆթալմոպաթիայի պաթոգենեզը
Օֆթալմոպաթիան ԴՏԽ-ի կարևորագույն կլինիկական արտահայտությունն է: Ներկայումս կա մի տեսակետ, ըստ որի օֆթալմոպաթիան զարգանում է էքստրաօկուլյար ակնաշարժ մկանների աուտոիմուն ախտահարման հետևանքով: Ենթադրվում է, որ աչքի մկանների հակածիններն են թիրեոտրոպինի ընկալիչները, որոնք գտնվում են էնդոմիզիումի ֆիբրոբլաստներում: Հակամարմինների փոխազդեցությունը հակածինների հետ նպաստում է գլիկոզամինոգլիկանների և ռետրոբուլբար բջջանքի այլ շարակցահյուսվածքային տարրերի արտադրության ուժեղացմանը, բջջանքի այտուցին, իսկ խորացած դեպքերում՝ ֆիբրոզին: Օֆթալմոպաթիայի զարգացմանը նպաստում նաև է ֆորբիդ ցիտոտոքսիկ T-լիմֆոցիտների կլոնի հայտնվելը, որը վնասում է ռետրոբուլբար ցանցենին:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՊԱՏԿԵՐԸ
Հիվանդների հիմնական գանգատներն են.
1.բարձրացած հոգեկան  դրդվածությունը,  գրգռվածությունը,  անհանգստությունը, ուշադրության կենտրոնացման անհնարինությունը,
2.պարանոցի շրջանում ճնշման զգացումը, կլման դժվարացումը,
3.սրտխփոցի մշտական զգացումը, երբեմն՝ սրտի անկանոն աշխատանքը,
4.մշտական դիֆուզ քրտնարտադրությունը,
5.շոգի մշտական զգացումը,
6.ձեռքերի դողը, որը խանգարում է նուրբ աշխատանք կատարելուն, գրելուն, հաճախ հիվանդները նշում են ձեռագրի փոփոխություն,
7.չնայած լավ ախորժակին՝ պրոգրեսիվող նիհարում,
8.տոքսիկ խպիպի ծանր ձևերի դեպքում միոկարդի արտահայտված ախտահարման հետևանքով հևոցը, աղիքների ախտահարման հետ կապված լուծը, սեռական գեղձերի ֆունկցիաների խանգարումը տղամարդկանց շրջանում հանգեցնում է սեռական թուլության, կանանց շրջանում՝ դաշտանային ցիկլի խանգարման,
9.ընդհանուր մկանային թուլությունը,
10. աչքերի արտանկումը, արցունքահոսությունը, լուսավախությունը,

Հիվանդների զննումը հայտնաբերում է հիվանդությանը բնորոշ հետևյալ նշանները.
1.    հիվանդների դյուրագրգիռ վարք, նրանք կատարում են շատ ավելորդ շարժումներ,
2.    էմոցիոնալ   զգայունություն,    լացկանություն,    տրամադրության արագ փոփոխություն, արագ խոսք,
3.    վահանագեղձի տարբեր աստիճանի դիֆուզ հավասարաչափ մեծացում, վահանագեղձը փափուկ է, երբեմն՝ պինդ-էլաստիկ, հազվադեպ նրա վրա լսվում է փչող բնույթի սիստոլային աղմուկ: Հիվանդության ծանրությունը կախված չէ խպիպի չափերից: Հնարավոր է ծանր թիրեոտոքսիկոզ վահանագեղձի ոչ մեծ չափերի դեպքում,
4.    մաշկը փափուկ է (բարակ, էլաստիկ, հարթ), տւմք, խոնավ, հիպերեմիկ: Դաստակները և ոտնաթաթերը տաք են, հնարավոր է մաշկի պիգմենտացիա՝ որպես մակերիկամային անբավարարության արտահայտություն: Որոշ հիվանդների շրջանում հայտնվում է պրետիբիալ միքսեդեմա՝ սրունքի և թաթի շրջանում մաշկը հաստացած է, պնդացած, շագանակագույնա-նարնջագույն գունավորմամբ, սրունքի մաշկի մազերը կոպիտ են (խոզի մաշկ): Պրետիբիալ միքսեդեման պայմանավորված է մաշկում մուկոպոլիսախարիդների հավելյալ քանակների կուտակումով,
5.    կապված թիրեոիդ հորմոնների կատաբոլիկ և լիպոլիտիկ էֆեկտների հետ՝ բոլոր հիվանդների շրջանում դիտվում է քաշի նվազում,
6.    մկանները ենթարկված են ատրռֆիայի, նրանց ուժն ու տոնուսը նվազած են: Մկանային թուլությունը կապված է թիրեոիդ հորմոնների կատաբոլիկ էֆեկտների հետ (թիրեոտոքսիկ միոպաթիա), և կարող է կրել գեներալիզացված և տեղային բնույթ: Ավելի հաճախ թուլությունն արտահայտված է ազդրի և իրանի մկաններում: Հազվադեպ կարող է դիտվել կարճաժամկետ մկանային պարալիչ: Էութիրեոիդ վիճակի ժամանակ մկանային թուլությունն անհետանում է:

Աչքերի և շրջակա հյուսվածքների փոփոխությունները շատ հատկանշական են, արտահայտվում են հետևյալ ախտանիշները.
1.աչքերի փայլ,
2.ակնաճեղքի լայնացում, որը ստեղծում է զարմացած հայացքի տպավորություն,
3.Գրեֆեյի ախտանիշ, ներքև ընկնող առարկայի վրա տեսողության ֆիքսման ժամանակ վերին կոպի և ծիածանաթաղանթի եզրի միջև բացվում է եղջերաթաղանթի տեղամաս,
4.Կոխերի ախտանիշ, նույնը ներքևից վերև տեղաշարժվող առարկայի համար,
5.Դելրիմպլի ախտանիշ, նույնը, եթե առարկան ֆիքսվել է հորիզոնական հարթությամբ:
Այս ախտանիշների հիմքում ընկած է Մյուլլերի մկանի տոնուսի բարձրացումը, որը բարձրացնում է կոպը, և նյարդավորվում է սիմպատիկ նյարդով: Երկրորդ մկանը, որը բարձրացնում է վերին կոպը, նյարդավորվում է ո. oculomotorius-ով և ապահովում է կոպի կամավոր բարձրացումը,
6.Ռոզենբախի ախտանիշ, աչքերը փակ վիճակում կոպերի դող,
7.ժոֆրուայի ախտանիշ, ճակատի վրա ծալքերի առաջացման անկարություն,
8.Շտելվագի ախտանիշ, հազվադեպ թարթում,
9.Մեբիուսի ախտանիշ, հայացքով առարկայի ֆիքսման ժամանակ ակնագնդի արտանկում, որը m. rectus internus-ի փոփոիյության հետևանքով կոնվերգենցիայի թուլացման արդյունք է,
10.Ատասինսկու կամ «կարմիր խաչի» ախտանիշ, բնորոշվում է սկլերայի անոթների արտահայտվածությամբ:
Արտահայտված անոթներ հեռացումը ծիածանաթաղանթից վերև, ներքև, աջ, ձախ ստեղծում է կարմիր խաչի պատկեր, որի կենտրոնում գտնվում է ոսպնյակը:
Օֆթալմոպաթիան թիրեոտոքսիկոզի լուրջ բարդություն է: Բնութագրվում է էքստրաօկուլյար հյուսվածքների նյութափոխանակության խանգարումով, էկզօֆթալմի զարգացումով, ակնաշարժ մկանների ֆունկցիայի խանգարումով: Ծանր պրոգրեսիվող օֆթալմոպաթիան հանգեցնում   է   տեսողության   կորստի:   Օֆթալմոպաթիան   հաճախ   լինում   է երկկողմանի, բայց սկզբում հնարավոր է նրա միակողմանի արտահայտությունը:

Օֆթալմոպաթիայի նշաններն են.
1.էկզօֆթալմը,
2.կոպերի այտուցը՝ պալպեբրոօրբիտալ ծալքի հարթեցումով,
3.կոնյուկտիվիտը (շաղկապենու այտուց և կարմրություն, կտրող զգացում, աչքերում «ավազե» արցունքակալում, լուսավախություն),
4.ակնաշարժ մկանների ֆունկցիայի խանգարումը (դեպի կողմեր ակնագնդի շարժման խանգարում),
5.կոպերի թարթման խանգարումը, ուժեղ արտահայտված էկզօֆթալմի դեպքում եղջերաթաղանթի չորությունը,
նրանում տրոֆիկ փոփոխությունների զարգացումը, կերատիտը: Ինֆեկցիայի միացումը նպաստում է աչքում թարախային պրոցեսի զարգացմանը, որը կարող է հանգեցնել երկրորդ աչքի սիմպատիկ բորբոքմանը,
6.արտահայտված էկզօֆթալմի դեպքում ներակնային ճնշման բարձրացում (գլաուկոմա), հետագայում զարգանում է տեսողական նյարդի ապաճում:

Տարբերում են օֆթալմոպաթիայի 4 աստիճան.
1.չափավոր-էկզօֆթալմ, կոպերի այտուցվածություն,
2.առաջին աստիճանի նման + շաղկապենու ոչ ծանր փոփոխություններ + ակնաշարժ մկանների ֆունկցիայի չափավոր խանգարում,
3.կտրուկ արտահայտված էկզօֆթալմ + կտրուկ արտահայտված կոնյուկտիվիտ + ակնաշարժ մկանների կտրուկ արտահայտված փոփոխություններ + եղջերենու ոչ ծանր ախտահարում + տեսողական նյարդերի ատրոֆիայի սկզբնական նշաններ,
4.շաղկապենու, եղջերենու, տեսողական նյարդի արտահայտված տրոֆիկ փոփոխություններ՝ աչքի և տեսողության կորստի վտանգով:
Օրգանների և համակարգերի փոփոխություններ նյարդային համակարգը կրում է մեծ փոփոխություններ: Բնորոշ է նրա սիմպատիկ բաժնի բարձրացած ակտիվությունը, հոգեկան դրդվածությունը, գրգռվածությունը, անհանգստությունը, անկանոն շարժումները, անհամբերությունը և այլն: Պսիխոզներ հազվադեպ են հանդիպում, միայն ծանր թիրեոտոքսիկոզի ժամանակ: Բնորոշ է Մարի ախտանիշը՝ տարածված ձեռքերի մատների թեթև սիմետրիկ դող, ինչպես նաև հաղորդագրիչ սյան ախտանիշը՝ հիվանդի արտահայտված դող, որը բժիշկը զգում է հիվանդի կրծքավանդակը շոշափելու ժւսմանակ: Հիվանդության արտահայտված ձևերն ուղեկցվում են ջերմակարգավորման խանգարումով, ինչն արտահայտվում է սուբֆեբրիլիտետով (հազվադեպ ախտանիշ): Որոշ   հիվանդների   շրջանում   նկատվում   են   ուժեղացված   ջլային ռեֆլեքսներ:

Սիրտ-անոթային համակարգն ախտահարվում է բոլոր հիվանդների շրջանում, դիտվում են հետևյալ բնորոշ նշանները.
1. Մշտական հաճախասրտություն, պահպանվում է նույնիսկ քնի ժամանակ: Սկզբում պուլսը ռիթմիկ է, թիրեոտոքսիկոզի երկար լինելու պայմաններում հայտնվում է էքստրասիստոլիա, իսկ հետագայում՝ շողացող առիթմիա   (սկզբում   պարօքսիզմալ   ձևը):   Նկարագրված   են   շողացող առիթմիայի պարօքսիզմներ՝ որպես թիրեոտոքսիկոզի միակ ախտանիշ: Երիտասարդ մարդկանց շրջանում շողացող առիթմիան պայմանավորված է թիրեոիդ հորմոնների հավելյալ քանակների՝ սրտամկանի վրա ուղղակի տոքսիկ ազդեցությամբ: Ավելի բարձր տարիքի հիվանդների շրջանում, բացի սրանից, նշանակություն ունի կարդիոսկլերոզի արտահայտվածությունը:
2.Սրտային հարվածը բարձրացնող է, թեքված ձախ (ձախ փորոքի գերաճման հետևանքով):
3.Սիրտը լսելու ժամանակ՝ տախիկարդիա, առաջին տոնի ուժեղացում, սրտի բոլոր հատվածների վրա, հատկապես գագաթի և թոքային զարկերակի վրա լսվում է սիստոլիկ աղմուկ:
4.Բախման ժամանակ միջին և ծանր աստիճանի թիրեոտոքսիկոզի դեպքում դիտվում է սրտի ձախ սահմանի լայնացում:
5.ԷՍԳ. հիվանդության սկզբնական, ոչ ծանր շրջանում դիտվում է P և T ատամիկների ամպլիտուդի մեծացում, հետագայում դիտվում է P և T ատամիկների ամպլիտուդի փոքրացում: Հնարավոր է P ատամիկի լայնացում, շատերն այս նշանը գնահատում են որպես շողացող առիթմիայի նախանշան: Հիվանդության ուշ, ծանր դեպքերում դիտվում է T ատամիկի ամպլիտուդի փոքրացում, ընդհուպ բացասական T ատամիկի հայտնվելը, իզոգծից ST հատվածի իջեցում, ինչն արտացոլում է սրտամկանի արտահայտված դիստրոֆիկ փոփոխությունները:
6. Միջին ծանրության և ծանր թիրեոտոքսիկոզի ժամանակ նկատվում է սիստոլիկ Զճ-ի բարձրացման և դիաստոլիկ Զճ-ի իջեցման հակում: Հիվանդության ծանր դեպքերում դիաստոլիկ Զճ-ն կարող է կտրուկ իջնել, ընդհուպ մինչև զրո (անվերջ տոնի ֆենոմեն): Դիաստոլիկ Զճ֊ի իջեցումը թիրեոտոքսիկոզի ծանրության աստիճանի ցուցանիշներից մեկն է: Պուլսային ճնշումը բարձրանում է: Ծանր դեպքերում զարգանում է «թիրեոտոքսիկ սիրտ», որն արտահայտվում է շողացող առիթմիայով. արյան շրջանառության անբավարարությամբ, հետագայում զարգանում է լյարդի կարդիալ ցիռոզ:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին