Աորտալ անբավարարություն

Աորտալ անբավարարությունը հաճախ առաջանում է ռևմատիզմի, ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի, սիֆիլիտիկ մեզոաորտիտի, համակարգային շարակցական հիվանդությունների հետևանքով փականի փեղկերում կամ աորտայի նախնական հատվածի պատում բորբոքային պրոցեսի հետևանքով: Աորտալ ռեգուրգիտացիան կարող է լինել բնածին, մասնավորապես, երկփեղկ աորտալ փականի արատի հետևանք: Հազվադեպ աորտալ անբավարարության պատճառներից է զարկերակային հիպերտոնիան, փականի միքսոմատոզային դեգեներացիան, աորտայի աթերոսկլերոտիկ լայնացումը և անևրիզմը:

Հայտնի են աորտալ փականի փեղկերի պատռվելու դեպքեր ռևմատոիդ արթրիտի, համակարգային կարմիր գայլախտի, անկիլոզային սպոնդիլոարթրիտի, ոչ առանձնահատուկ աորտաարտերիիտի ժամանակ: Աորտայի փականի անբավարարությամբ հիվանդների շրջանում որոշները տառապում են վերել աորտայի ախտաբանությունից, մասնավորապես Մարֆանի համախտանիշից: Աորտալ փականի անբավարարությունը հանգեցնում է դիաստոլայի փուլում աորտայի, ձախ փորոքի մեջ մղված արյան զգալի մասի հետադարձ հոսքին: Ձախ փորոք վերադարձող արյան ծավալը կարող է գերազանցել հարվածային ծավալի կեսը: Այսպիսով, դիաստոլայի ժամանակ ձախ փորոքը լցվում է թե ձախ նախասրտից և թե աորտայից արյան հոսքի հետևանքով, ինչը դառնում է ձախ փորոքի խոռոչում վերջնական դիաստոլիկ ծավալի և դիաստոլիկ ճնշման մեծացման պատճառ: Արդյունքում զարգանում է ձախ փորոքի արտահայտված դիլատացիա և գերաճ:

Կլինիկական պատկերը
Չնայած ներսրտային հեմոդինամիկայի արտահայտված խանգարումներին՝ աորտալ անբավարարությամբ հիվանդները երկար տարիների ընթացքում կարող են որևէ գանգատ չունենալ, կատարել ծանր ֆիզիկական աշխատանք և զբաղվել սպորտով, քանի որ հզոր ձախ փորոքի կոմպենսատոր հնարավորությունները զգալի են: Սակայն արտահայտված աորտալ հետհոսքի/ռեֆլյուքսի կամ փականի փեղկերի ինտենսիվ քայքայման դեպքում կարող են արագ առաջանալ ձախփորոքային անբավարարության նշաններ: Աորտալ անբավարարությամբ հիվանդները հաճախ գանգատվում են սրտի շրջանի ցավերից, որոնք բացատրվում են գերաճած սրտամկանի արյան մատակարարման հարաբերական անբավարարությամբ, ինչպես նաև դիաստոլիկ ճնշումը մինչև 50 մմ սնդ. սյուն և ավելի ցածր իջնելու դեպքում պսակաձև անոթներով արյան հոսքի նվազումով: Տարեց մարդկանց մոտ կարող են երևան գալ ստենոկարդիայի բնորոշ նոպաներ՝ պայմանավորված վերոնշյալ պատճառներով և ուղեկցող կորոնար աթերոսկլերոզով:

Հիվանդին հետազոտելիս հայտնաբերում են գագաթային հրոց՝ տեղաշարժված դեպի ձախ և ներքև VI կամ նույնիսկ VII միջկողային տարածությունում: Ձախ փորոքի դիլատացիայի առկայությունը կարելի է հաստատել նաև կրծքավանդակի ռենտգենագրությամբ: Աորտալ ռեգուրգիտացիայով հիվանդի մոտ աուսկուլտացիայի ժամանակ որոշվում է տևական դիաստոլիկ աղմուկ՝ առավելագույնով II միջկողային տարածությունում կամ Բոտկին-Էրբի կետում՝ IV միջկողային տարածության մակարդակին՝ կրծոսկրից դեպի ձախ: Փականի աննշան վնասվածքի դեպքում աղմուկը լսվում է դժվարությամբ, ոչ հստակ: Նման դեպքերում խորհուրդ ենք տալիս հիվանդին հետազոտել նստած վիճակում՝ իրանն առաջ թեքված կամ որովայնի վրա պառկած՝ կրծքավանդակը փոքր-ինչ բարձրացրած: Փականի տրավմատիկ վնասվածքի, ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի հետևանքով փեղկի պատռվածքի կամ պերֆորացիայի//ծակվելու դեպքում աղմուկը կարող է երաժշտական լինել: Դիաստոլիկ աղմուկը սովորաբար սկսվում է II տոնից անմիջապես հետո և շարունակվում է մինչև դիաստոլայի կեսը կամ 3/4-ը:

Պարանոցային անոթների վրա աջ փորոքի լսման կետից սիստոլիկ աղմուկի հաղորդման դեպքում կարելի է կասկածել համակցված աորտալ անբավարարություն: Արտահայտված աորտալ անբավարարության ժամանակ աորտայի վրա II տոնը թուլացած է կամ բացակայում է, գագաթին I տոնը նույնպես փոքր-ինչ թուլացած է: Այս արատի ժամանակ կարող են գրանցվել գագաթին նաև երկու աղմուկ՝ պայմանավորված երկփեղկ փականի փոփոխություններով. Ֆլինթի նախասիստոլիկ աղմուկ, որն առաջանում է աորտալ հետհոսքի հետևանքով միտրալ փեղկի փակումից, որը բերում է այդ ժամանակահատվածում ձախ փորոքի ներհոսքի խանգարմանը: Աորտալ անբավարարության ժամանակ նկատվում են բազմաթիվ բնորոշ ախտանշաններ ծայրամասային//պերիֆերիկ անոթները հետազոտելիս (աորտալ ռեգուրգիտացիայի պերիֆերիկ նշաններ): Սրտային արտամղման մեծացման արդյունքում սիստոլիկ ճնշումը բարձրանում է, իսկ դիաստոլիկն ընկնում մինչև 50 մմ սնդ. սյուն և ցածր: Դիաստոլիկ ճնշման իջնելը պայմանավորված է դիաստոլայի շրջանում արյան մի մասի հետ հոսքով ձախ փորոք: Աորտայի փականի անբավարարության ժամանակ պուլսային ճնշման բարձրացումը մեծ մասամբ կապված է դիաստոլիկ ԶՃ իջեցման եւ ավելի փոքր չասով՝ սիստոլիկ ԶՃ բարձրացման հետ, թեպետ հնարավոր է նաև հակառակ հարաբերակցություն:

Աորտալ անբավարարութան ժամանակ ճաճանչային զարկերակի վրա պուլսը ունի բարձր վերելք և կտրուկ անկում (pulsus celer et altus): Այսպիսի պուլսը հանդիպում է ծանր անեմիայով, բարձր տենդով, թիրեոտոքսիկոզով, զարկերակաերակային//արտերիովենոզային խուղակով հիվանդների մոտ, որոնց մոտ նաև բարձրանում է պուլսային ճնշումը: Աորտալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ ուժեղացած զարկերակային պուլսացիա կարելի է հայտնաբերել զննելիս: Այն կապված է սիստոլիկ արտամղման մեծացման ու արագացման հետ և խոշոր ու միջին զարկերակների արյունալեցման արագ փոքրացման հետ: Նկատվում են քներակների արտահայտված պուլսացիա, սրտի յուրաքանչյուր ցիկլի ժամանակ գլխի տարուբերում (Մյուսսեի համախտանիշ). եղունգը սեղմելիս եղունգի երանգավորված հատվածի մեծության փոփոխություն սրտի ամեն կծկման ժամանակ (մազանոթային երակազարկ): Որոշակի նշանակություն ունի ԶՃ մեծության համեմատությունը բազկային և ազդրային զարկերակների վրա: Սովորաբար ազդրային զարկերակի վրա սիստոլիկ ճնշումը 10-20 մմ սնդ. սյունով բարձր է, իսկ աորտալ անբավարարության ժամանակ այս տարբերությունը մեծանում է մինչև 60 մմ սնդ. սյուն և ավելի, ընդ որում՝ որոշ համապատասխանություն կա բացահայտվող տարբերության մեծության և ռեգուրգիտացիայի աստիճանի միջև:

Աորտալ անբավարարության ախտանշանները որոշվում են նաև խոշոր պերիֆերիկ//ծայրամասային զարկերակների (ազդրային, քնային) վրա. սրտի ամեն ցիկլում լսվում են Տրաուբեի երկու տոներ: Խոշոր զարկերակները սեղմելիս լսվում է ոչ թե մեկ, այլ երկու աղմուկ: Էլեկտրասրտագրության ժամանակ հայտնաբերում են սրտի էլեկտրական առանցքի տեղաշարժ դեպի ձախ, R ատամիկի մեծացում ձախ կրծքային արտածումներում, իսկ հետագայում ST հատվածի դեպրեսիա և T ատամիկի ինվերսիա I ստանդարտ և ձախ կրծքային արտածումներում: Կրծքավանդակի ռենտգենագրության ժամանակ բացահայտում են ձախ փորոքի մեծացում, ընդ որում՝ բնորոշ դեպքերում սիրտը ձեռք է բերում աորտալ կոնֆիգուրացիա: Հաճախ լայնացած է աորտայի վերել հատվածը, իսկ երբեմն էլ՝ ամբողջ աղեղը: Սրտային անբավարարության առաջացման ժամանակ դեղային թերապիան նվազ արդյունավետ է: Սրտային անբավարարության հայտնվելուց հետո հիվանդների կյանքի տևողությունը կազմում է միջինը մոտ 2 տարի: Ժամանակին վիրահատական բուժումը զգալիորեն լավացնում է կանխատեսումը//ելքը:

Ախտորոշումը և տարբերակիչ ախտորոշումը
Աորտայի փականի անբավարարության ճանաչումը սովորաբար դժվարություն չի ներկայացնում Բոտկին-Էրբի կետում կամ աորտայի վրա դիաստոլիկ աղմուկի առկայության, ձախ փորոքի մեծացման և արատի պերիֆերիկ ախտանշանների (բարձր պուլսային ճնշում, ազդրային և բազկային զարկերակների միջև ճնշման տարբերության մեծացում մինչև 60-100 մմ սնդ. սյուն, երակազարկի բնորոշ փոփոխություններ) դեպքում: Սակայն աորտայի վրա և V կետում դիաստոլիկ աղմուկը կարող է ֆունկցիոնալ լինել, օրինակ՝ ուրեմիայի ժամանակ: Սրտի զուգակցված արատների և ոչ մեծ աորտալ անբավարարության ժամանակ արատը ճանաչելն ավելի բարդ է: Նման դեպքերում օգնում է էխոսրտագրությունը, հատկապես՝ դոպլերսրտագրության հետ զուգակցված: Էխոսրտագրության ժամանակ հայտնաբերում են ձախ փորոքի դիլատացիա, նրա հետին պատի և միջփորոքային միջնապատի հիպերկինեզիա, երկփեղկ փականի առաջային փեղկի, միջփորոքային միջնապատի, իսկ երբեմն էլ դիաստոլայի ժամանակ հետին փեղկի բարձրհաճախական դող: Երկփեղկ փականը փակվում է վաղօրոք, իսկ նրա բացվելու շրջանում փեղկերի շարժման ամպլիտուդը նվազում է:

Առավել դժվարություններ են ծագում աորտալ անբավարարության էթիոլոգիամ պարզելիս: Սրտի արատի ռևմատիկ ծագումը հաստատում են անամնեզի տվյալները (հիվանդների մոտավորապես կեսի անամնեզում կան բնորոշ ռևմատիկ պոլիարթրիտ), ինչպես նաև միտրալ կամ աորտալ ստենոզի նշանների առկայություն: Էխոսրտագրությունը կարող է որոշիչ դեր խաղալ արատի էթիոլոգիան պարզելու համար: Աորտալ ստենոզի բացահայտման համար անհրաժեշտ է էխոսրտագրություն, քանի որ աորտայի վրա սիստոլիկ աղմուկը, ինչպես վերը նշվեց, լսվում է նաև «մաքուր» աորտալ անբավարարության ժամանակ, իսկ աորտայի վրա սիստոլիկ դողն առաջանում է միայն արտահայտված ստենոզի ժամանակ: Ինֆեկցիոն էնդոկարդիտը բացառելու համար հարկ է կատարել հիվանդի մանրակրկիտ հետազոտություն, արյան կրկնակի ցանքսեր: Սիֆիլիտիկ ծագման աորտայի փականի անբավարարությունը վերջին տարիներին զգալիորեն հազվադեպ է պատահում: Ախտորոշումը հեշտանում է մյուս օրգանների՝ ուշ շրջանի սիֆիլիսի նշանների, օրինակ՝ կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարման առկայությամբ: Աորտալ անբավարարությունը կարող է պայմանավորված լինել նաև աորտալ աթերոսկլերոզով: Աորտայի աղեղի աթերոմատոզի ժամանակ լայնանում է փականային օղակը և առաջանում է արյան ոչ մեծ հետդարձ հոսք, հազվադեպ նկատվում է հենց փականի փեղկերի աթերամատոզային ախտահարում:

Բուժումը
Աորտալ անբավարարության ժամանակ անցանկալի են ծանր ֆիզիկական լարումները և սպորտով զբաղվելը, հատկապես սրտի կծկողական նվազման դեպքում: Ցուցված է ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի կանխարգելում: Ձախ փորոքի լավ կծկողական ֆունկցիայի ժամանակ արտահայտված աորտալ անբավարարությամբ հիվանդների մոտ խորհուրդ են տալիս պարբերաբար կամ երկարատև երկարատև ներգործության նիֆեդիպին օգտագործել կամ այլ երկարատև ազդող դիհիդրոպիրիդիններ (ֆելոդիպին, ամլոդիպին): Սրտային անբավարության ժամանակ օգտագործում են դիուրետիկներ, սրտային գլիկոզիդներ, ԱԿԳ - ի ինհիբիտորներ: Աորտալ փականի պրոթեզավորումը ցուցված է արտահայտված աորտալ ռեգուրգիտացիայի, ինչպես նաև չափավոր կամ արտահայտված սրտային անբավարարության երևան գալու ժամանակ:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին