Անոթաբորբեր (համակարգային)

Համակարգային անոթաբորբերը բնորոշվում են իմուն համակարգի խանգարումներով, որոնց արդյունքում առաջանում է անոթների պատերի բորբոքում և մեռուկացում, հաճախ նրանց հետ կապված օրգանների ներգրավմամբ: Իմուն ապագործառույթը կարող է հրահրվել վարակով, ինքնաիմուն հիվանդությամբ կամ նույնիսկ դեղորայքով: Հաճախ պատճառն անհայտ է: Համակարգային անոթաբորբը հազվադեպ ախտաբանական վիճակ է և նրա ախտորոշումը հաճախ դժվար է: Ցանկացած օրգան-համակարգ կարող է ախտահարվել և հիվանդությունը կարող է սկսվել որպես հարաճող ծանր հիվանդություն, հաճախ ախտադարձվող պատկերով, կամ նույնիսկ սուր բազմաօրգանային անբավարարությամբ: Ագրեսիվ և թունային ներուժով իմունաճնշիչ բուժման վաղ սկիզբը կարող է անհրաժեշտ լինել՝ նվազագույնի հասցնելու շարունակական օրգանային վնասումը, դրանով իսկ խիստ կարևորելով արագ ախտորոշումը:

Անոթաբորբի դասակարգումը ըստ ընդգրկված անոթների չափսի օգտակար ուղեցույց է՝ ախտորոշելու և բուժելու համար: Անոթաբորբերի վերջին անվանակարգումների մեծամասնությունը զարգացել է բազմամասնագիտական panel-ով Chapel Hill-ի համակարգային անոթաբորբերի անվանակարգմանը նվիրված կոնսեսուսային կոնֆերանսի ժամանակ, որը սկզբում կազմվել է Fauci-ի կողմից (1978), և հետագայում փոփոխվել Jennette-ի կողմից (1994): Դասակարգումը. մեծ անոթների՝ քունքային զարկերակաբորբ կամ հսյա բջջային զարկերակաբորբ, Տակայասուի զարկերակաբորբ, միջին չափսի անոթների՝ հանգուցային բազմազարկերակաբորբ, Կավասակիի հիվանդությաուն, մանր անոթնեևի՝ Շյոնլայն-Հենոխի ծիրանեցան, խառը կրիոգլոբուլինեմիա, լեյկոցիտոկլաստիկ անգիիտ, միջին և մանր անոթների՝ Վեգեների գլանուլյոմատոզ, Չարգ-Շտրաուսի համախտանիշ, մանրադիտակային բազանոթաբորբ, շարակցական հյուսվածքի հիվանդությունների հետ կապված անոթաբորբ:

Պատճառները և ախտածագումը
Անոթաբորբը կարող է լինել ինչպես առաջնային, այնպես էլ երկրորդային, մեկ այլ հիվանդության ֆոնի վրա, օրինակ՝ ռևմաթոիդ արթրիտը, համակարգային կարմիր գայլախտը, վարակային հիվանդությունները (մանավանդ վարակային ներսրտենաբորբը), դեղորայքային հիվանդություն: Առաջնային անոթաբորբերի մեծամասնությունը և երկրորդայիններից ոմանք կապված են նեյտրոֆիլների և մոնոցիտների լիզոսոմների դեմ ուղղված շրջանառող հակամարմինների առկայության հետ, որոնք հայտնի են որպես հականեյտրոֆիլային ցիտոպլազմային հակամարմիններ (antineutrophil cytoplasm autoantibodies - ANCA):

ANCA-կապված անոթաբորբերի պատճառներն հիմնականում անհայտ են: Ենթադրվում է, որ այդ հակամարմինները ախտածագումնային են, նրանք կարղ են այլ իրադարձությունների մաս կազմել, որոնք հանդես են գալիս միաժամանակ կամ հաջորդաբար, հանգեցնելով հիվանդությունների խմբի, որոնք մեզ հայտնի են որպես ANCA-կապված անոթաբորբեր: Վարակները և թունային նյութերի հետ շփումը կարող են դեր խաղալ այս հիվանդության մակածման համար: Չնայած դժվար է հասկանալ, ինչու ANC-հակամարմինները առկա են առաջին տեղում, սակայն կան բազմաթիվ փաստեր, որոնք հաստատում են այդ հակամարմինների կարևոր դերը ANCA-կապված անոթաբորբերի ախտածագման գործում: Ներկայիս գիտելիքները ենթադրում են, որ առկա է իրադարձությունների մի կասկադ, որոնցում ANC-հակամարմինները խթանում են հակածին-ներկայացված պոլիմորֆոնուկլեարները, ինչին հաջորդում է կապումը մակերեսին ներկայացված պրոտեինազա-3-ի կամ միելոպերօքսիդազի հետ: Լիզոսոմալ ֆերմենտների և հակազդունակ թթվածնի ազատումը սկսում է ներանոթենու վնասումը:

Հավանաբար ANC-հակամարմինները ազդում են բորբոքման տարալուծման գործընթացի վրա՝ ապակարգավորելով նեյտրոֆիլների ապոպտոզը և ապոպտոտիկ բջիջների հեռացումը: ANC-հակամարմինների առկայության պարագայում նեյտրոֆիլները ավելի են ենթակա ապոպտոզի, միևնույն ժամանակ իրենց մակերեսի վրա արտահայտելով ավելի մեծ քանակության պրոտեինազ-3 և միելոպերօքսիդազ, որոնք թիրախ են ANC-հակամարմինների համար: Ներանոթենային բջիջները վնասվւմ են նեյտրոֆիլների կողմից, դրանով իսկ նորանոր մոնոնուկլեար բջիջներ ներգրավվելով անոթային բորբոքման վայրը: ANC-հակամարմինների որոշման մեթոդների զարգացումը վերջին տարիների ընթացքում կլինիցիստներին ապահովվեց վասկուլիտեների լաբորատոր փորձով: Այդ փորձը նեռառնում է շիճուկում էթանոլ կապող նեյտրոֆիլների իմունաֆլուորեսցենտային մանրադիտումը: Իմունաֆլուորեսցենտ ներկման երկու տարբեր պատկերները հայտնաբերեց ANC-հակամարմինների տարբեր տարատեսակեր:

ANC-հակամարմինների մեկ տարատեսակը ցույց է տալիս ներկման ցիտոպլազմատիկ տեղակայում (c-ANCA), և հիմնական թիրախային հակածինն է պրոտեինազ-3-ը a neutrophil granule constituent. c-ANC-հակամարմինային պատկերի զուգակցումը պրոտեինազ-3-ANC-հակամարմինների հետ շատ բնորոշ է Վեգեների գրանուլյոմատոզի համար: ANC-հակամարմինների երկրորդ տարատեսակը ցույց է տալիս հարկորիզային ներկում (perinuclear - p-ANCA), և սովորաբար բնորոշ է միելոպերօքսիդազի համար, որը, ինչպես գիտեք, ներգրավված է հակազդային թթվածնի արտադրության գործընթացում: p-ANC-հակամարմինային ներկումը և հակամիելոպերօքսիդազային հակամարմինները բնորոշ են համակարգային մեռուկացնող անոթաբորբին, ինչպիսիններից է մանրադիտակային բազմանոթաբորբը: ANCA-դրական լինելը առավել խիստ կապված է որոշ համակարգային անոթաբորբերի հետ, օրինակ՝ Վեգեների գրանուլյոմատոզի, մանրադիտականի բազմանոթաբորբի, Չարգ-Շտրաուսի համախտանիշի և երիկամներով սահմանափակվող անոթաբորբի հետ: ANCA-ի հետ որոշ չափով կապված են հանգուցային բազմզարկերակաբորբը, ռևմատոիդ արթրիտը, համակարգային կարմիր գայլախտը, խոցային կոլիտը, Կրոնի հիվանդությունը, խրոնիկական լյարդային հիվանդությունները, մարդու իմունային պակասուրդի վարակը, շնչուղիների խրոնիկական վարակները, թոքերի վարակային կազմալուծումները, թոքաբորբը, թոքամզի էմպիեման և ցիստիկ ֆիբրոզը: Հետազոտությունների մեծամասնությունում հակված են ANCA-դրական լինելը համարել որպես զգուշացնող ազդակ այն դեպքերում, երբ դեռ չկան կլինիկական արտահայտություններ: Ռևմաթոիդ արթրիտի վաղահաս փուլերում p-ANCA-դրական լինելը նկարագրված է որպես հոդերի ռենտգենաբանորեն արագ ապաձևության վաղ նախանշան: ANC-հակամարմինները չեն նկարագրված համակարգային անոթաբորբերի այլ ձևերի ժամանակ, ինչպիսիք են խցանող թրոմբանգիտը, Տայասուի հիվանդությունը, Բեհչետի հիվանդությունը, կամ խառը կրիոգլոբուլինեմիան:

Կլինիկական բնորոշումները: Ինչպես նկարագրված է Mandell-ի և Hoffman-ի մոտ (1994) աբոթների անոթաբորբով առաջացած վնասումը կարող է հանգեցնել անոթային բարձր թափանցելիությանը, անոթի պատի թուլացմանը՝ անևրիզմայի ձևավորմամբ կամ արնահոսությամբ, ինչպես նաև ներանոթենու պրոլիֆերացիայի և թրոմբոզի՝ խցանմամբ, կամ տեղային իշեմիայով: Քանի որ համակարգայի անոթաբորբը կարող է ախտահարել տարբեր տեղակայման և տարբեր տրամաչափի անոթներ, նա ունի կլինիկական արտահայտությունների շատ լայն սպեկտր: Իմանալ ախտահարված անոթի տրամաչափը առանձին հիվանդի մոտ կարևոր է, քանի որ քանի որ դա ազդում է ախտորոծման, բուժման և կանխատեսման վրա: Չնայած վերջին տասնամյակների ընթացքում կտրուկ ավելացել են մեր գիտելիքները համակարգային անոթաբորբերի պատճառների և ախտածագման մասին, և չնայած մենք մեծ արդյունքների ենք հասել իմունաճնշիչ բուժման առումով, վերջնական ելքը շատ հիվանդների համար դեռ մնում է վատ: Երիկամային ախտահարումը համակարգային անոթաբորբերի հաճախակի և կլինիկորեն անցանկալի արտահայտություն է: Երիկամների ախտահարումը բնորոշվում էրիթրոցիտամիզությամբ և սպիտամիզությամբ, ինչպես նաև երիկամների գործառնության հարաճող անբավարարությամբ, ինչը կարող է ավարտվել խրոնիկական դիալիզով: Ֆիբրինոիդ նեկրոզի և էքստրակապիլյար պրոլիֆերացիայի զուգակցումը, ինչպես նաև իմունաֆլուորեսցենտ մեթոդով իմունային նստվածքների բացակայությունը հայտնի են որպես պաուցիիմուն կիսալուսնաձև մեռուկացնող գլոմերուլոնեֆրիտ, ինչը բնորոշ է ANC-հակամարմինների հետ կապված անոթաբորբի հետ զուկագցված երիկամային ախտահարմանը:

Ախտորոշումը: Անոթաբորբի ախտորոշման ոսկե ստանդարտը մնում են ֆիբրոիդ նեկրոզի և անոթների բորբոքման հյուսվածքաբանական հայտնաբերումները, որոնք ստացվում են ախտահարված հյուսվածքի, օրինակ, քթի, թոքի, մաշկի կամ երիկամի կենսանմուշի ստուգման միջոցով: Այսպիսով, ախտորոշման հիմքը սովորաբար բնորոշ կլինիկական նշանների զարգացումն է հիվանդի մոտ՝ կենսազննման համապատասխան տվյալների և ANCA-փորձի դրական լինելու հետ համատեղ:

Մեծ տրամաչափի անոթների բորբոքում
Մեծ տրամաչափի անոթներն ընդգրկվում են 2 ձևի անոթաբորբերի ժամանակ. քունքային զարկերակաբորբը (temporal arteritis) ախտահարում է քունքային և ակնային զարկերակները, իսկ Տակայասուի զարկերակաբորբը (Takayasu’s arteritis) ախտահարում է աորտայի աղեղը և նրա ճյուղերը:

Քունքային զարկերակաբորբը (temporal arteritis): Քունքային զարկերակաբորբով համարյա բոլոր հիվանդները 50-ն անց տարիքի են, կանանց և տղամարդկան հարաբերությունըը՝ 4:1, և 90 տոկոսից ավել հիվանդների մոտ առկա է ԷՆԱ-ի զգալի բարձրացում: Հիվանդները հաճախ ունենում են քունքային և ծոծրակային ցավեր: Կենտրոնական ցանցենային զարկերակի խցանման, թեսնուցային առաջային ցանցենաբորբի կամ ծոծրակային կեղևային ինֆարկտի հետևանքով տեսողության կորուստը դիտվում է հիվանդների մինչև 36 տոկոսի մոտ: Եթե տեսողության կորուստ լինում է մեկ աչքում, ապա մյուս աչքի տեսողության կորստի ռիսկը կազմում է մոտ 27 տոկոս: Ծամելիս ցավը և լեզվի թմրածությունը /թերսնուցման պատճառով/ դիտվում են հիվանդների 30 տոկոսի մոտ: Ձեռքերի մեջընդմիջվող թուլությունը դիտվում է աորտայի աղեղի և նրա ճյուղերի ախտահարման հետևանքով: Դեպքերի կեսում քունքային զարկերակաբորբը զուգակցվում է ռևմատիկ պոլիմիալգիայի հետ: Ախտահարված հիվանդները ունեն ցավ և կարկամություն ուսերում և ազդրերում՝ առանց արտահայտված թուլության և կրեատինկինազի բարձր մակարդակի: Եթե ենթադրվում է քունքային զարկերակաբորբը պետք է անհապաղ սկսել բուժումը պրեդնիզոլոնի բարձր դեղաչափերով, այլապես կարող է տեղի ունենալ տեսողության կորուստ:

Բոլոր հիվանդների մոտ պետք է կատարվի քունքային զարկերակի հատում և այն զննվի առնվազն 4 սմ երկարությամբ՝ պարտադիր կենսազննումով: Արդյունքները դրական են լինում դեպքերի մոտ 90 տոկոսում: Շատ հեղինակներ առաջարկում են հակադիր քւնքային զարկերակի հետազոտություն, երբ նախնական կենսազննման արդյունքները լինում են բացասական: Քունքային զարկերակի հետազոտությունը հայտնաբերում է միջնաշերտի /մեդիա/ և արտաքին շերտի /ադվենտիցիա/ հսկա բջիջներով լիմֆոցիտային ներսփռում, ինչպես նաև ներքին ճկուն շերտի ֆրագմենտացիա: Վերջերս ախտորոշման համար լայնորեն կիրառում են նաև ժամանակակից ոչ ինվազիվ հետազոտման մեթոդներ. դուպլեքսային սոնոգրաֆիա, բարձր զգայնության շերտային խտաչափությունը (high resolution tomodensitometry), մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը, պոզիտրոնային էմիսիայով շերտագրությունը (18-ֆլուորոդեօքսիգլյուկոզայով): Սկզբնական դեղաչափը պրեդնիզոնով՝ 1 մգ/կգ օրական, կարող է 4-6 շաբաթ հետո փոխարինվել օրական 15 մգ-ով, եթե հիվանդի վիճակը կայուն է: Այնուհետև դեղաչափը կարող է աստիճանաբար պակասեցվել ամսական 1 մգ/օր-ով, եթե հիվանի մոտ ախտանիշները բացակայում են: Ախտանիշների վերադարձի կամ ԷՆԱ-ի բարձրացման հետագա մոնիտորինգը խիստ կարևոր է: Երբեմն պրեդնիզոլոնի հետ զուգահեռ անհրաժեշտ է լինում կիրառել մետոտրեքսատ կամ ազաթիոպրին:

Տակայասուի զարկերակաբորբ (Takayasu’s arteritis): Հիվանդությունը սովորաբար ախտահարում է 20-ից 30 տարեկան կանանց: Առաջին արտահայտություններն են թուլությունը, հոդացավերը, մկանացավերը, ինչպես նաև բարձր ԷՆԱ-ն: Հիվանդության ուշահաս շրջաններում հիվանդների մոտ կարող են ի հայտ գալ մեջընդմիջվող կաղությունը կամ հիպերտենզիան՝ բորբոքման չնչին ախտանիշներով: Ֆիզիկալ հետազոտման ժամանակ հայտնաբերվում է ծայրամասային պուլսի բացակայությունը (այդ իսկ պատճառով հիվանդության մեկ այլ անվանումն է «պուլսի բացակայության հիվանդություն»): Ի տարբերություն այլ անոթաբորբերի Տակայասուի զարկերակաբորբը բնորոշվում է հաստացած և բորբոքված ներանոթենիով՝ առանց ֆիբրինոիդ դեգեներացիայի: Ախտորոշումը հաստատվում է անոթագորւթյան միջոցով, որը ցույց է տալիս աորտայի ճյուղեր հանդիսացող անոթների պատկերի ընդհատում կամ նեղացում: Բարձր ճնշմամբ բոլոր հիվանդները պետք է բավականին ագրեսիվորեն բուժվեն կալցիումայիննմղանցքների պաշարիչներով կամ անգիոտոնզին փոխակերպող ֆերմենտի ներհակորդներով: Պրեդնիզոլոնը (30-60 մգ/օր) տրվում է, երբ ԷՆԱ-ն բարձրանում է, կամ առկա է լինում հարաճող անոթային ախտահարում: Մետոտրեքսատը (7.5-15 մգ/շաբաթական) արդյունավետ է այն հիվանդների մոտ, որոնք ոչ լրիվ են պատասխանում պրեդնիզոլոնային բուժմանը: Վիրաբուժական վերաանոթավորումը (revascularisation) կարող է անհրաժեշտ լինել այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ առկա է երիկամաանոթային /ռենովասկուլյար/ հիպերտենզիա կամ թերսնուցման ախտանիշներ: Փակված անոթների բացման նպատակով հաջողությամբ կիրառվում է անդրմաշկային անդրլուսանցքային անգիոպլաստիկան: Երկարատև ախտանիշային լավացում է նկարագրված նաև այն դեպքերում, երբ զարկերակային խցանումները կամ անևրիզման բուժվել են շունտավորման միջոցով:

Միջին տրամաչափի անոթների բորբոքումներ
Նկարագրված է երկու տեսակի միջին տրամաչափի անոթների բորբոքումներ. հանգուցային բազմզարկերակաբորբ (polyarteritis nodosa), որը գերազանցապես ախտահարում է երիկամները, աղիները և ծայրամասային նյարդերը, և Կավասակիի համախտանիշ (Kawasaki’s syndrome), որը նախ և առաջ ախտահարում է պսակային զարկերակները:

Հանգուցային բազմզարկերակաբորբ (polyarteritis nodosa) առաջին անգամ նկարագրվել է 1866 թվականին Կուսմաուլի և Մայերի կողմից (Kussmaul, Maier). Մեռուկացնող անոթաբորբի այս տարատեսակի առավել հաճախ հանդիպող առաջին արտահայտություններն են քաշի կորուստը, տենդը, ծայրամասային նյարդախտը, երիկամների ախտահարումը, մկանաոսկրային և մաշկային դրսևորումները, հիպերտենզիան, աղեստամոքսային ուղու ախտահարումը և սրտային անբավարարությունը: Հանգուցային բազմզարկերակաբորբը կարող է լինել B լյարդաբորբային վիրուսային վարակի (HBV) հետևանք, կամ այլ պատճառային գործոների հետ կապված: Այդ մահացու ներուժով մեռուկացնող անոթաբորբը կարող է լինել շատ բարդ ախտորոշման տեսակետից: Հիվանդները սովորաբար ունենում են բարձր ԷՆԱ, ինչպես նաև տենդի, մկանացավերի և հոդացավերի անամնեզ: Երիկամային հիվանդությունը զարգանում է դեպքերի 60 տոկոսի մոտ, իսկ սրտային կամ աղեստամոքսային ախտահարումները՝ 40 տոկոսի մոտ, որոնք կարող են հարաճել մինչև սրտային անբավարարություն կամ աղիների մեռուկացում: Ծայրամասային նյարդախտը, որը սովորաբար զուգաչափ է և ախտահարում է ինչպես զգայարանային, այնպես էլ շարժական գործառույթները, հանդիպում է 60 տոկոս դեպքերում: Աչքերի, ամորձիների, թոքերի կամ կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարումները հանդիպում 20 տոկոս դեպքերում: Հազվադեպ կարող են լինել մատների մաշկի մեռուկացնող խոց կամ գանգրենա:

Հանգուցային բազմզարկերակաբորբի ախտորոշումը սովորաբար պահանջում է ինվազիվ հետազոտություն՝ զարկերակագրություն կամ կենսազննում: Մոտ 60% հիվանդների մոտ որովայնի անոթների զարկերակագրությունը ցույց է տալիս բազմաթիվ անևրիզմաներ, որոնք նստած են անոթների վրա: Համեմատած զարկերակագրությանը հյուսվածքաբանական հետազոտությունը ավելի բնորոշ է հանգուցային զարկերակաբորբին, սակայն ավելի քիչ զգայուն է, քանի որ ախտահարումները սովորաբար լինում են հատվածային: Հյուսվածքաբանական հետազոտությունը ցույց է տալիս անոթի ողջ պատի ախտահարում, ինչպես նաև միջին և փոքր անոթների պատերի օջախային /ֆոկալ/ կազմալուծում, ֆիբրինոիդ նեկրոզ և աստիճանական վերականգնում՝ ֆիբրոզի հետ համատեղ: Ձկնամականի և սրոնքանյարդի (sural nerve) կենսազննումը դրական է ծայրամասային նյարդախտի կամ մկանախտի ախտանիշներով հիվանդների 60 տոկոսի մոտ, մնացած դեպքերում՝ 30 տոկոսի մոտ: Ոտքերի էլեկտրամկանագրությունը և նյարդային փոխանցման արագության որոշումը նույնպես ցանկալի է: Եթե այս հետազոտւթյունների արդյունքները դրական են, ապա ձկնամականի և սրոնքանյարդի կենսազննումը պետք է լինի հետազոտման հաջորդ պարտադիր փուլը, իսկ եթե այդ արդյունքները բացասական են, ապա ցանկալի է կատարել այլ ախտահարված օրգանների զարկերակագրություն կամ կենսազննում: Հակակորիզային հակամարմինների պատասխանը հանգուցային բազմզարկերակաբորբով հիվանդների մոտ սովորաբար բացասական է, իսկ p-ANC-հակամարմինները դրական են լինում հիվանդների 20 տոկոսի մոտ, c-ANC-հակամարմինները՝ 10 տոկոսի մոտ: B-լյարդաբորբի հետ կապը նկարագրված է դեպքերի 6-30 տոկոսի մոտ: Հիվանդների այդ քանակակազմի մոտ կանխատեսումը ավելի վատն է:

Բուժումը՝ պրեդնիզոլոնի բարձր դեղաչափեր (1 մգ/կգ օրական), որոնք տրվում են 1-2 ամսվա ընթացքում, հետագայում աստիճանաբար իջեցնելով դեղաչափը: Կյանքին սպառնացող դեպքերում պետք է զուգահեռաբար նշանակել նաև ցիկլոֆոսֆամիդ (2 մգ/կգ օրական): Նշված դեղաչափը կարելի է պակասեցնել առնվազն 1 տարվա ախտադադարից հետո: Ըստ գրականության տվյալների 5 տարվա վերապրելիությունը առանց բուժման կազմում էր 12 տոկոս՝ առանց բուժման, իսկ ստերոիդային բուժման ֆոնի վրա այն կազմում 48 տոկոս, իսկ իմունաճնշիճ բուժման և ստերոիդների զուգակցման պայմաններում՝ 80 %: Պլազմաֆերեզը, զուգակցված վիդարաբինով և ալֆա ինտերֆերոնով հակավիրուսային բուժման հետ ցուցված է B լյարդաբորբի հետ կապված դեպքերում: Վերջերս շատ է քննարկվում B-լիմֆոցիտների դեմ ուղղված հակամարմինների կիրառումը (ռիտուքսիմաբ), սակայն այդ հարցը դեռ մեծ քանակությամբ լայնածավալ հետազոտությունների կարիք ունի:

Կավասակիի համախտանիշը (Kawasaki’s syndrome) տենդային հիվանդություն է, որը հիմնականում դիտվում է մինչև 5 տարեկան երեխաների մոտ: Հիվանդության առաջին 1-2 շաբաթը բնորոշվում է երկկողմանի շաղկապենային արնալեցմամբ, չոր, ճաքճքված շրթունքներով, մորու գույնի լեզվով, ձեռքերի և ոտքերի այտուցով կամ կարմրությամբ: Կարող է դիտվել նաև իրանի ցան և ավշագեղձերի մեծացում, ինչի պատճառով այս հիվանդությունը անվանում են նաև «ավշային հանգույցների լորձամաշկային համախտանիշ»: Նախնական ախտանիշները վերանում են մի քանի շաբաթից, և երբեմն փոխարինվում են հոդաբորբով և ձեռքերի կամ ոտքերի դեսքվամացիայով: ԱՎելի ուշ դեպքերի մոտ 25 տոկոսում կարող է դիտվել պսակային զարկերակաբորբ, որը կարող է հանգեցնել մահացու ելքով սրտամկանի ինֆարկտի: Կավասակիի համախտանիշի պատճառներն անհայտ են: Կլինիկական և համաճարակաբանական տվյալների հիման վրա շատ հեղինակներ ենթադրում են վարակը, սակայն որևէ պատճառային գործոն դեռ չի որոշված: Սուր ախտանիշները պակասեցնելու համար լավ են ասպիրինը և բարձր դեղաչափերով ներերակային իմունոգլոբուլին, ինչը նաև կտրուկ պակասեցնում է հաջորդող պսակային զարկերակաբորբի վտանգը:

Փոքրից միջին տրամաչափի անոթաբորբեր կամ ANCA-կապված հիվանդություններ Անոթաբորբերի այս խումբը ախտահարում է մաշկի, վերին շնչուղիների, թոքերի և երիկամների փոքրից միջին տրամաչափի անոթները: Այս խումբն ընդգրկում է Վեգեների գրանուլյոմատոզը, Չարգ-Շթրաուսի համախտանիշը և միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտը: Այս վիճակները ասոցիացվում են ANCA-դրական լինելու հետ:

Վեգեների գրանուլյոմատոզը (Wegener’s granulomatosis, WG) ախտահարում է վերին շնչուղիների, թոքերի և երիկամների անոթները: Տղամարդկանց և կանանց փոխհարաբերությունը հավասար է: Հիվանդների մեծամասնությունը՝ կովկասցի են (80-97 %): Ախտորոշման միջին տարիքը 40-55 տարեկան է, չնայած ցանկացած տարիքի անձիք կարող են հիվանդանալ: Նախնական ախտանիշները բավականին տարածված են և սովորաբար տագնապ չեն առաջացնում: Սինուսիտները, քթի խոցերը, միջին օտիտը կամ լսողության կորուստը դիտվում են հիվանդների մոտ 70 տոկոսի մոտ: Աչքի ախտահարում (կոնյունկտիվիտ, սկլերիտ, պտոզ) դիտվում է հիվանդերի 50 տոկոսի մոտ: Վեգեների գրանուլյոմատոզը սովորաբար ախտորոշվում է միայն այն ժամանակ, երբ արդեն ախտահարվում են թոքերը և երիկամները: Թոքային ներսփռանքները կամ հանգույցները, կամ երկուսն էլ միասին դիտվում են հիվանդների 85 տոկոսի մոտ:

Հիվանդության ամենավտանգավոր արտահայտությունն է գլոմերուլոնեֆրիտը, քանի որ այն շատ արագ հարաճում է մինչև երիկամային անբավարարություն՝ առանց որևէ ախտանիշների: Չնայած Վեգեների գրանուլյոմատոզի դասական կլինիկական եռյակն է վերին շնչուղիների, թոքերի և երիկամների ախտահարումը, սակայն ախտահարումները այս հիվանդության ժամանակ կարող են հանդիպել ցանկացած տեղում: Ավանդաբար այս հիվանդության ախտորոշումը դրվում է հյուսվածքաբանական հետազոտության միջոցով: Հայտնաբերում են միջին տրամաչափի զարկերակների մռուկացնող անոթաբորբ` կապված արտաանոթային գրանուլյոմաների /հատկուռուցքների/ հետ: Առավել որոշիչ է թոքերի բաց կենսազննումը, որը դրական է լինում հիվանդության 90 % դեպքերում: Անդրբրոնխային կենսազննումն ունի ավելի ցածր ախտորոշիչ նշանակություն: Սինուսների կենսազննումը դրական է լինում միայն դեպքերի 30 տոկոսում, քանի որ բորբոքային հայտնաբերումները բնորոշ չեն:

Երիկամների կենսազննումը նույնպես համեմատաբար անբնորոշ է: ANC-հակամարմինները հայտնաբերվում են Վեգեների գրանուլյոմատոզով հիվանդների 90 տոկոսի մոտ: Ցիտոպլազմային ANC-հակամարմինները առկա են դեպքերի 80, իսկ շուրջկորիզայինները` 20 տոկոսի մոտ: Չնայած կենսազննումը սովորաբար կատարվում է Վեգեների գրանուլյոմատոզի ախտորոշումը ճշտելու նպատակով, սակայն շատ կլինիցիստներ դասական դեպքերում անտեսում են այն և սահմանափակվում են միայն ANC-հակամարմինների տիտրի որոշմամբ: Վեգեների գրանուլյոմատոզի բուժումն ընդգրկում է պրեդնիզոլոնը (օրական 1 մգ/կգ) և ցիկլոֆոսֆամիդը (օրական 2 մգ/կգ): Մոտակա ամիսների ընթացքում սկսում են պրեդնիզոլոնի, իսկ մեկ տարվա` ցիկլոֆոսֆամիդի դեղաչափի իջեցումը, եթե հիվանդության ակտիվությունը մարում է: Առանց բուժման Վեգեների գրանուլյոմատոզի տարեկան մահացությունը կազմում է 90, կորտիկոստրոիդային բուժման դեպքում` 50, իսկ ստերոիդներով և ցիտոստատիկներով համալիր բուժման պարագայում` 10 տոկոս: Մեթոտրեքսատը կարող է ծառայել որպես ցիկլոֆոսֆամիդի ավելի քիչ թունային տարբերակ, եթե հիվանդության ընթացքը կայուն է:

Չարգ-Շթրաուսի համախտանիշը (Churg-Strauss syndrome) բնորոշվում է ասթմայով, հիպեր`ոզինոֆիլիայով և արտաանոթային էոզինոֆիլային գրանուլյոմաներով նեռուկացնող անոթաբորբով: Արտաթոքային արտահայտություններն ընդգրկում են քաշի կորուստը, մկանացավերը, հոդացավերը, մաշկային երևույթները և աղեստամոքսային ուղու ընդգրկումը: Չարգ-Շթրաուսի համախտանիշը ախտահարում է հիմնականում մանր անոթները, ավելի հազվադեպ` միջին տրամաչափի անոթները: Գրանուլյոմաները շուրջ- կամ արտաանոթային են, դժվար են ցուցադրվում և ախտաբնորոշ /պաթոգնոմոնիկ/ չեն: Էոզինոֆիլային անոթաբորբը սովորաբար սկսվում է ծանր ալերգիկ ռինիտով կամ բրոնխիալ ասթմայով: Հիվանդների մոտ առկա է լինում էոզինոֆիլիա և թոքերի կամ աղեստամոքսային ուղու ախտահարում: Շոշափվող ծիրանեցանը /պուրպուրան/ և մաշկային հանգույցները առկա են լինում դեպքերի 75 տոկոսում, իսկ սրտի, նյարդային համակարգի կամ երիկամների թեթև ախտահարում հայտնաբերում են դեպքերի 50 տոկոսում: Ախտըորոշումը հաստատվում է ներգրավված օրգանների կենսազննման միջոցով: Ախտաբանական հայտնաբերումները ընդգրկում են էոզինոֆիլային ներսփռանքներով ողջանոթաբորբ /պանարտերիիտ/ և արտաանոթային գրանուլյոմաներ, որոնք բաղկացած են էոզինոֆիլներից և հսկա բջիջներից: Եվ cANC-, և p-ANC-հակամարմիններն առկա են դեպքերի 40 տոկոսում: Ի լրումն պրեդնիզոլոնի, ցիտոստատիկները նույնպես անհրաժեշտ են` հսկելու համար անոթաբորբի ընթացքը:

Մանրադիտակային բազմանոթաբորբը (microscopic polyangiitis) ախտահարում է մաշկի, թոքերի, աղեստամոքսային ուղու և երիկամների մանրից միջին տրամաչափի անոթները: Դասական տարբերակում այն ներկայանում է հարաճող գլոմերուլոնեֆրիտով, հաճախ շոշափվող ծիրանեցանի, արնախխման և որովայնային ցավերի հետ համատեղ: Մանրադիտակային բազմանոթաբորբի ժամանակ բացակայում են անոթների պատերում իմուն համալիրների նստվածքները, որոնք դիտվում են Շյոնլայն-Հենոխի ծիրանեցանի ժամանակ, բացակայում են նաև գրանուլյոմաները, որոնք դիտվում են Վեգեների գրանուլյոմատոզի ծամանակ: Չեն հայտնաբերվում նաև անևրիզմաներ, ինչպես հանգուցային բազմանոթաբորբի ժամանակ: Ախտորոշումը հաստատվում է ներգրավված օրգանների կենսազննման միջոցով: Հիվանդների կեսի մոտ դրական են լինում cANC-, և p-ANC-հակամարմինները: Բուժումը և կանխատեսումը նույնն է, ինչպես Վեգեների գրանուլյոմատոզի ժամանակ:

Մանրադիտակային բազմանոթաբորբը տաբերվում է հանգուցային բազմանոթաբորբից գլոմերուլոնեֆրիտային ախտահարմամբ: Դասական հանգուցային բազմանոթաբորբի ժամանակ այն քիչ է ախտահարվում, բացառությամբ երիկամի ինֆարկտով դեպքերի: Մանրադիտակային բազմանոթաբորբը միայն վերջերս է զանազանվել հանգուցային բազմանոթաբորբից, քանի որ նրանց կլինիկական արտահայտությունները բավականին նման են: Մանրադիտակային բազմանոթաբորբի ժամանակ գլոմերուլոնեֆրիտը շատ արագ է հարաճում, իսկ թոքային արտահայտությունները դասական հանգուցային բազմանոթաբորբի ժամանակ սովորաբար բացակայում են: Ըստ Chapel Hill Consensus Conference անվանակարգման եթե առկա է մանր անոթների ախտահարում, ապա դա մանրադիտակային բազմանոթաբորբի որոշիչ ախտորոշիչ չափանիշ է և բացառում է հանգուցային բազմանոթաբորբը, եթե նույնիսկ առկա է նաև միջին տրամագծի զարկերակների ախտահարում:

Մանր անոթների անոթաբորբեր
Մանր անոթների անոթաբորբը հիմնականում ախտահարում է մաշկի, երիկամների և աղեստամոքսային ուղու վենուլները, մազանոթները և արտերիոլները: Հիվանդության բնորոշիչն է շոշափվող ծիրանեցանը` մաշկի վրա թեթևակի բարձրացող առարկային ապակով սեղմելիս չանհետացող ցան, որը սովորաբար սկսվում է ոտքերից: Երբեմն ցանը կարող է լինել բշտիկային կամ թեթևակի խոցոտվող: Մաշկի կենսազննումը հայտնաբերում է լեյկոցիտոկլաստիկ անոթաբորբ, որը բնորոշվում է հետմազանոթային վենուլների պատերի պոլիմորֆոնուկլեար լեյկոցիտների կորիզային բեկորներով ներսփռումով (disruptions), ֆիբրինոիդ նեկրոզով և էրիթրոցիտների էքստրավազացիայով (անոթից դուրս գալով): Փորձված կլինիցիստը կարող է տարբերակել շոշափվող ծիրանեցանը, սակայն ամեն դեպքում կենսազննումը տալիս է լրացուցիչ ախտորոշիչ տվյալներ: Երիկամների ախտահարումը կարող է արտահայտվել սպիտամիզությամբ և/կամ երիկամային անբավարարությամբ: Խիթանման որովայնային ցավերը կամ մելենան կարող են դիտվել աղեստամոքսային ուղու ներգրավման պարագայում:

Պետք է պարզել, արդյոք հիվանդները չեն ընդունել դեղորայքներ, չեն տարել վարակային հիվանդություն, կամ չունեն ուռուցքային հիվանդություն: Բազմաթիվ դեղորայքներ կարող են առաջացնել շոշափվող ծիրանեցան, դրանք հիմնականում դիտվում են հակաբիոտիկների, սուլֆանիլամիդների, հակաջղաձգումային պատրաստուկների, իզոնիազիդի, սրտային և այլ պատրաստուկների երկարատև կիրառման ժամանակ: Բնորոշ վարակները ընդգրկում են ստրեպտակոկերը և վիրուսները: Հազվադեպ նման անոթաբորբ կարող են առաջացնել համընթաց ընթացող չարորակ ուռուցքները և շարակցական հյուսվածքի դիֆուզ հիվանդությունները: Բոլոր հիվանդները պետք է անցնեն լրիվ ֆիզիկալ հետազոտություն, մեզի անալիզ, կրծքավանդակի ռենտգենաբանական հետազոտություն, արյան ցանքս: Համընթաց հիվանդության կասկածով դեպքերը պահանջում են բավականին մանրակիկիթ լրացուցիչ հետազոտություններ: Հիվանդների մեծամասնությունը բուժման կարիք չունեն, քանի որ մանր անոթների վասկուլիտը սովորաբար ինանուրույն անցնում է: Չնայած, երբեմն հիվանդությունը կարող է լինել պահպանվող կամ նույնիսկ հարաճող: Հիվանդները պետք է անցնեն շարժընթացային հետազոտություններ, որպեսզի բաց չթողնենք երիկամային կամ աղիքային ներգրավվումը: Այդպիսի դեպքերում ցուցված է պրեդնիզոլոնը և/կամ իմունոսուպրեսիվ այլ բուժումը: Մանր անոթաբորբի երկու տարատեսակ պահանջում են հատուկ ուադրություն: Դրանք են Շյոնլայն-Հենոխի ծիրանեցանը և խառը կրիոգլոբուլինեմիան:

Շյոնլայն-Հենոխի ծիրանեցանը (SchՓnlein-Henoch purpura) հիմնականում դիտվում է երեխաների մոտ վերին շնչուղիների ստրեպտոկոկային կամ վիրուսային վարակից հետո` հաճախ հակաբիոտիկներով բուժման ֆոնի վրա: Ախտահարված անոթների կենսազննումը ցույց է տալիս հիմանակնում IgA-իմունային համալիրներով նստվածքներ անոթների պատերի վրա: Հիվանդությունը արտահայտվում է ոտքերի ծիրանեցանով, հոդացավերով և որովայնային ցավերով: Երիկամների չափավոր ներգրավում դիտվում է դեպքերի 40 տոկոսում, անցում խրոնիկական գլոմերուլոնեֆրիտի դիտվում է 10 տոկոս դեպքերում: Դեպքերի մեծամասնությունը ինքնուրույն լավանում են և իմունաճնշիչ բուժման կարիք չեն զգում:

Խառը կրիոգլոբուլինեմիան (mixed cryoglobulinemia) հաճախ կապված է լինում C-լյարդաբորբի հետ: Կրիոգլոբուլինները դա իմուն համալիրներ են, որոնք նստվածք են տալիս սառեցնելիս: Նրանք կարող են հայտնաբերվել բազվաթիվ խրոնիակակն բորբոքային վիճակների ժամանակ (օրինակ, C-լյարդաբորբի ժամանակ դեպքերի 36 տոկոսում): Երբեմն այս հիվանդերի մոտ կարող են դիտվել շոշափվող ծիրանեցան: Հոդացավեր, երիկամների և լյարդի ախտահարում դիտվում է դեպքերի 60 տոկոսում: Որոշ հիվանդների մոտ այդ ախտահարումները կարող են հարաճել մինչև կյանքին սպառնացող երիկամային կամ թոքային հիվանդություն: Նախկինում կիրառվող իմունաճնշիչ բուժումը այնքան էլ արդյունավետ չէ: Շատ ավելի արդյունավետ է հակավիրուսային բուժումը` մասնավորապես ալֆա-ինտերֆերոնով: C-լյարդաբորբի վիրուսի հայտնաբերման հետազոտությունները պարտադիր են շոշափվող ծիրանեցանով բոլոր հիվանդների համար: Եթե տեստը դրական է, ապա այն պետք է գնահատվի որպես կրիոգլոբուլինեմիա: Հարաճող ընթացքով հիվանդները դիտվում են որպես ալֆա-ինտերֆերոնով բուժման թեկնածուներ:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին