Անեմիա վիտամին B12 պակասորդային

Վիտամին B12 պակասորդային սակավարյունություն (B12 ՊՍ)
Վիտամին B12 պակասորդային սակավարյունության առաջին մանրամասն նկարագրությունը (պերնիցիոզ՝ մահացու սակավարյունություն) կատարվել է 1855թ. Կ. Ադիսոնի և 1870թ. Ա. Բիրմերի կողմից: Հիվանդության ախտածնությունը բացահայտվել է միայն 20-րդ դարի 20-30-ական թթ. Ջ. Մայնոտի, Ս. Կասլի և այլոց կողմից:

Տարածվածությունը
Հյուսիսային Եվրոպայում այն հանդիպում է ազգաբնակչության 0,1%-ի, իսկ տարեց մարդկանց՝  մինչև 1%-ի մոտ: Ըստ վերջին տարիներին կատարված մեծածավալ հետազոտությունների արդյունքների, ԱՄՆ-ի տարեց ազգաբնակչության 20%-ի մոտ առկա է ներծծման անկումով պայմանավորված տարբեր աստիճանի կոբալամինի պակասորդ՝ սննդային կոբալամինային թերներծծում:

Ախտածնությունը
Հիվանդության առաջացման պատճառները կարող են լինել արտաքին (սննդային) և ներքին: Կոբալամինի օրվա պահանջը 1մկգ է: Վիտամին B12 գտնվում է կենդանական սննդի բոլոր տարատեսակներում, ուստի վիտամին B12-ի սննդային անբավարարությունը հանդիպում է հազվադեպ: Բացի այդ, օրգանիզմում առկա  վիտամին B12-ի պաշարը բավարարում է 3-6 տարի: Ներծծման խանգարումներ ունեցող անհատների և խստապահ բուսակերների մոտ տարիների ընթացքում կարող է զարգանալ կոբալամինի պակաս: Կարևոր է տարբերակել մակրոցիտար և մեգալոբլաստային սակավարյունությունները: Երկուսի ժամանակ էլ բարձրանում է էրիթրոցիտների միջին ծավալը (MCV>100 fl կամ մկմ3): Մեգալոբլաստային սակավարյունությունների մեծամասնությունը մակրոցիտար են, բայց մակրոցիտար սակավարյունությունները ոչ միշտ են մեգալոբլաստային: Մեգալոբլաստային սակավարյունութ-յունների ժամանակ MCV, որպես կանոն, բարձր է և հավասար է 130 fl կամ մկմ3:

Ախտաբանությունը
Կոբալամինն օրգանիզմում մասնակցում է նուկլեինաթթուների նյութափոխանակության, միելինի սինթեզի և նրա վերականգման, ինչպես նաև ճարպաթթուների փոխանակության և թունավոր մեթիլմալոնաթթվի չեզոքացման գործընթացներին: Բնականաբար, վիտամին B12-ի պակասի դեպքում, նշված գործընթացներն այս կամ այն չափով խանգարվում են: ԴՆԹ-ի սինթեզի դանդաղեցումը հանգեցնում է բջիջների տրոհման (միտոզի)  դադարեցմանը S փուլում, ԴՆԹ-ի մասնակի կրկնապատկմանը: Նշվածը հանգեցնում է բջջի հասունացման և նրա՝ հեմոգլոբինով հագեցվելու անհամապատասխանությանը, և որպես հետևանք՝ ոսկրածուծի կորիզավոր բջիջները ձեռք են բերում վերակազմության (անապլազիայի)   հատկանիշներով օժտված մեգալոբլաստների տեսք: Մեգալոբլաստների մի մասը քայքայվում է ոսկրածուծում, մյուս մասը հասունանում է մինչև մակրոցիտար էրիթրոցիտներ: ԴՆԹ-ի սինթեզի դադարի հետևանքով ոսկրածուծի բջիջների մեծամասնությունը ախտահարվում է: Փոփոխությունների են ենթարկվում նաև օրգանիզմի այլ արագ տրոհվող բջիջները, ինչպիսիք են լեզվի մակերեսային էպիթելը և ստամոքս-աղիքային ուղու լորձաթաղանթը: Մեգալոբլաստային սակավարյունության ժամանակ կարմիր ծիլի հասունացող բջիջները՝ մինչև շրջանառության մեջ ընդգրկվելը՝ քայքայվում են ոսկրածուծում, ինչը հանգեցնում է արյան շիճուկում լակտատ-դեհիդրոգենազի (ԼԴՀ) և անուղղակի բիլիռուբինի մակարդակների բարձրացմանը:

Կոբալամինը հանդիսանում է նաև ներբջջային կարևորագույն ‎ֆերմենտների՝ մեթիոնին սինթետազի (գտնվում է բջջի ցիտոպլազմայում) կո‎ֆերմենտ: Նրա շնորհիվ մեթիլտետրա-հիդրոֆոլատը վերափոխվում է տետրահիդրոֆոլատի, որն անհրաժեշտ է ԴՆԹ-ի սինթեզն ապահովող մի շարք ‎ֆերմենտների համար: Նույն ռեակցիայի պայմաններում սուլ‎ֆհիդրիլ խումբ պարունակող հոմոցիստեինը վերափոխվում է մեթիոնինի: Կոբալամինի պակասը նպաստում է արյան շիճուկում հոմոցիստեինի քանակի բարձրացմանը: Կոբալամինը բջիջների միտոքոնդրիումներում  խթանում  է թունավոր հատկությամբ օժտված մեթիլմալոնիլ կոֆերմենտ A-ի վերածումը սուկցինիլ կոֆերմենտ A-ի: Կոբալամինային պակասի ժամանակ մեթիլմալոնիլ կոֆերմենտ A-ի ավելցուկը հիդրոլիզվում է մեթիլմալոնաթթվի, որը հայտնաբերվում է հիվանդների արյան պլազմայում և մեզի մեջ: Կոբալամինի անբավարարության ժամանակ հիվանդների 99% մոտ բարձր է մեթիլմալոնաթթվի քանակը: Նյարդային համակարգի նորմալ աճի և գործունեության համար խիստ անհրաժեշտ է կոբալամինի բավարար քանակ: Նրա պակասի ժամանակ առաջանում է գլխուղեղի, ողնուղեղի հետին սյուների, ծայրամասային նյարդերի միելինային խանգարումներ, ընդ որում նյարդային նշանները կարող են նախորդել սակավարյունային համախտանիշի զարգացմանը:

Կլինիկական պատկերը
Հիվանդությունը զարգանում է աստիճանաբար: Կլինիկական դրսևորումներն են.
- սակավարյունային համախտանիշը,
- ստամոքս-աղիքային համակարգի ախտահարումը,
- նյարդային խանգարումները:

Վերջին երկուսն ի հայտ են գալիս հիվանդության զարգացման վաղ շրջանում և հաճախ քողարկում են սակավարյունության նշանները: Սակավարյունային համախտանիշը բնորոշվում է սակավարյունության ընդհանուր նշաններով: Մաշկը հիմնականում ունենում է կիտրոնադեղնավուն երանգով գունատություն, ինչը պայմանավորված է սակավարյունությամբ և դեղնուկով: Մաշկի վրա կարող են լինել  մեկուսացված կամ տարածուն գերպիգմենտավորումներ: Շոշափելիս մաշկը հիմնականում լինում է հարթ և թավշանման, երբեմն՝ չոր: Հիվանդների սկլերաները դեղնավուն են: Հիվանդության ծանր ընթացքի ժամանակ՝ անգամ վարակի բացակայության պայմաններում՝ կարող է դիտվել ջերմության բարձրացում: Հաճախ դիտվում է լյարդի, ավելի հազվադեպ՝ փայծաղի չափերի մեծացում: Ստամոքս-աղիքային համակարգի ախտահարումը հանդիպում է հիվանդների 50% մոտ: Բնորոշ են համի զգացողության խանգարումները, ախորժակի անկումը, սննդի՝ հատկապես մսեղենի նկատմամբ նողկանքի զգացումը, լեզվի և բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի վրա այրոցի զգացումը: Այս սակավարյունությանը բնորոշ է ‏‏‏լեզվի պտկիկների ապաճումը՝ "լաքապատ", տեղ-տեղ բորբոքային կամ վառ կարմիր երանգի խոցային օջախներով լեզու (Հունտերի լեզու): Հիվանդության զարգացման վաղ նշաններից է հանդիսանում լեզվի լորձաթաղանթի ախտահարումը: Այն կարող է պարբերաբար դրսևորվել նաև բուժված  հիվանդների մոտ, ինչը վկայում է հիվանդության սրացման մասին:

Նյարդային համախտանիշը  կարող է ի հայտ գալ մինչ սակավարյունության դրսևորումը, ընդ որում այդ դեպքում այն ունի դարձելի ընթացք: Նյարդային խանգարումները վիտամին B12-ի պակասի ժամանակ կրում են ֆ‎ունիկուլային միելոզ անվանումը: Նյարդային համակարգի ախտահարման կլինիկական նշաններն են՝ նյարդային զգացողության խանգարումներ (պարես-թեզիաներ), թուլություն, անկայուն քայլվածք, ‏‏"բամբակյա ոտքեր"-ի զգացողություն, շոշափման և ջերմաստիճանային զգացողության խանգարումներ: Վիտամին B12-ի պակասի ծանր ընթացքի ժամանակ դիտվում են նաև հոգեկան խանգարումներ՝ տեսիլքներ (հալյուցինացիաներ), մանիակալ-դեպրեսիվ համախտանիշ, պարանոյանման և շիզոֆրենիանման վիճակ, "մեգալո-բլաստային թուլամտություն": Հիվանդության հարաճուն ընթացքի ժամանակ զարգանում են ջղաձիգ ատաքսիան և ողնուղեղի հետին ու կողմնային ուղիների անմիելինիզացումով պայմանավորված պսևդոտաբեսի կլինիկական պատկերը:

Ախտորոշումը
Վիտամին B12-ի պակասի ախտորոշման համար ամենակարևորը ծայրամասային արյան և ոսկրածուծի բջիջների ձևաբանական ուսումնասիրությունն է: Սակավարյունությունը կրում է հիպերքրոմ և մակրոցիտար բնույթ, էրիթրոցիտների միջին տրամագիծը և ծավալը մեծացած են՝ համապատասխանաբար 8.5 մկմ-ից բարձր և MCV՝ 100‎‎ fl և բարձր: Բարձր MCV և անիզոցիտոզի  ցուցանիշը (RWD)  վկայում են մեգալոբլաստային սակավարյունության մասին: Առկա են անիզոցիտոզ, պոյկիլոցիտոզ, ՌՆԹ-ի մասնիկների առկայության հետևանքով էրիթրոցիտների բազո‎‎ֆիլային հատիկավորություն, կորիզային նյութի մնացորդներ՝ Կեբոտի օղակներ, Ժոլիի մարմնիկներ: Ռետիկուլոցիտների քանակն իջած է, կարող է դիտվել նաև լեյկոցիտների և թրոմբոցիտների քանակի իջեցում: Թրոմբոցիտները չափերով և ձևաբանորեն անփոփոխ են: Որպես կանոն առկա է գրանուլոցիտների կորիզների  բազմահատվածավորում (5 և ավելի), ինչն արտացոլում է ԴՆԹ սինթեզի խանգարումը ոսկրածուծի բոլոր բջիջներում: Գրանուլոցիտների կորիզների բազմահատվածավորումը ձևաբանական ամենավաղ զարգացող և ամենաուշ վերացող նշաններից է: Այն կարող է  ի հայտ գալ մինչ սակավարյունության և մակրոցիտոզի զարգացումը:

Ախտորոշումը հաստատելու համար ոսկրուղեղի բջջաբանական հետազոտությունն ունի կարևոր նշանակություն: Ոսկրուղեղում նկատվում է կարմիր ծիլի գերաճ՝ ի հաշիվ մեգալոբլաստների:  Կարմիր ծիլի բջիջները չափերով մեծացած են, հասունացման համաչափության խանգարման  հետևանքով կորիզը երևում է ավելի թերհաս, քան ցիտոպլազման, ինչն էլ գնահատվում է որպես «կապույտ ոսկրուղեղ»: Մեգալոբլաստների կորիզի կառուցվածքը նուրբ է, բջիջները հեմոգլոբինով գերհագեցված են, սիդերոբլաստների քանակը բարձրացած է: Գրանուլոցիտների նախորդող բջիջները չափերով նույնպես մեծ են, բազմահատվածավորված: Մեգակարիոցիտների քանակը կարող է նվազած լինել: Ներոսկրուղեղային հեմոլիզի և շրջանառության մեջ գտնվող էրիտրոցիտների կյանքի տևողության կարճացման հետևանքով, արյան շիճուկում բարձրանում են անուղղակի բիլիռուբինի և ԼԴՀ-ի մակարդակները: Շիճուկային երկաթի և ‎ֆերիտինի քանակները կարող են լինել նորմայի սահմաններում կամ աննշան բարձրացած: Շիճուկային կոբալամինի մակարդակը հիմնականում լինում է ցածր, սակայն կարող է լինել և նորմալ՝ կոբալամինի փոխանակության բնածին խանգարումների ժամանակ: Կոբալամինի ներծծման խանգարումները հայտնաբերվում են Շիլինգի փորձի միջոցով. հիվանդին տրվում է ռադիոակտիվ կոբալամին և գնահատվում է մեզի ռադիոակտիվությունը: Եթե վերջինս ցածր է, ապա փորձը կրկնվում է Կասլի գործոնի ներմուծման հետ մեկտեղ: Մեզի ռադիոակտիվության բարձրացումը վկայում է հիվանդի մոտ ներքին գործոնի պակասի մասին: Գոյություն ունեն վիտամին  B12-ի քանակը գնահատող մեթոդներ, որոնք պատկերացում են ստեղծում կոբալամինի պաշարների մասին: Կոբալամինի անբավարարության գնահատման կողմնորոշիչ նշաններն են մեթիլմալոնաթթվի, հոմոցիստեինի քանակների որոշումը, վերջինս՝ երիկամային անբավարարությունը ժխտելուց հետո:

Տարբերակիչ ախտորոշումը
Վիտամին B12 պակասորդային սակավարյունությունը տարբերակում են հետևյալ հիվանդություններից.
- ֆոլաթթվի պակասի հետևանքով զարգացող սակավարյունություն (Ֆ-ՊՍ)՝ հանդիպում է ավելի երիտասարդ տարիքում, զուրկ է նյարդային և ստամոքս-աղիքային համակարգի ախտահարումներից,
- աուտոիմուն հեմոլիտիկ սակավարյունություններ (ԱԻՀՍ)՝ պանցիտոպենիայի պատկերով՝ բացակայում է մեգալոբլաստային արյունաստեղծումը, բնորոշ է բարձր ռետիկուլոցիտոզը, դրական է ուղղակի հակագլոբուլինային (Կումբսի ուղղակի)  թեստը,
- Մարկիա‎ֆավա-Միկելիի հիվանդություն (նոպայաձև գիշերային հեմոգլոբինամիզություն)՝ բնորոշ են ներանոթային հեմոլիզը, հեմոսիդերինամիզություն, դրական են շաքարային և թթվային թեստերը, սակավարյունությունը կրում է նորմոքրոմ կամ հիպոքրոմ բնույթ:

Բուժումը
Բուժումը ներառում է վիտամին B12-ի (ցիանկոբալամին, հիդրօքսիկոբալամին) ներարկումներ այնպիսի դեղաչափերով, որոնք կապահովեն վիտամին B12-ի օրվա պահանջը և օրգանիզմում  նրա  պաշարների վերականգնումը: Վիտամին B12-ի գերդոզավորումը (1000 մկգ բարձր) ընկճում է սպիտակուցների տեղաշարժը և նպաստում է երիկամներով դրանց կորստին:

Գոյություն ունենվիտամին B12-ի ներարկման տարբեր ծրագրեր:
1. 1000 մկգ վիտամին B12-ի միջմկանային ներարկումներ, ամեն օր՝ 14 օր տևողությամբ, որից հետո շաբաթը մեկ անգամ՝ մինչև հեմատոկրիտի նորմալացումը, այնուհետև ամիսը մեկ անգամ՝ ամբողջ կյանքի ընթացքում,
2.  Օրգանիզմում ավելի արագ է յուրացվում օքսիկոբալամինը 500-1000 մկգ դեղաչափով՝ միջմկանային ներարկումներ, ամեն օր կամ օրը մեջ,
3.  Նյարդային ախտանշանների ժամանակ անհրաժեշտ է նշանակել վիտամին B12 1000 մկգ դեղաչափով միջմկանային ներարկումներ 2 շաբաթը մեկ՝ 6 ամիս տևողությամբ:
4. Վիտամին B12 երեխաներին նշանակվում է 30-100 մկգ/օրը դեղաչափով՝  միջմկանային ներարկումներ, 14 օր տևողությամբ:
Էրիթրոցիտային զանգվածի փոխներարկումը ցուցված է միայն հյուսվածքային թթվածնային քաղցը  վերացնելու նպատակով:

Բուժման արդյունքում լավանում է հիվանդների ինքնազգացումը, վերանում են գանգատները, աստիճանաբար անհայտանում են կլինիկական ախտանշանները, կարգավոր-վում է արյունաստեղծումը, որը գնահատվում է բուժման 3-5 օրը ծայրամասային արյան մեջ ռետիկուլոցիտների քանակի բարձրացումով: Վիտամին B12-ի պակասը կանխելու նպատակով անհրաժեշտ է այն նշանակել ստամոքսի կամ բարակ աղիների մասնահատումով հիվանդներին: ՆԳ բացակայության պայմաններում ընդունված վիտամին B12-ի դեղաչափի 1%-ը ներծծվում է, այնպես որ պերնիցիոզ սակավարյունությամբ տառապող հիվանդները կարող են խմել 1000 մկգ վիտամին B12:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին