Ալերգիա (դեղորայքային)

Դեղորայքի կողմնակի ռեակցիան դեղի ընդունումից առաջացած անցանկալի ազդեցությունն է: Սովորաբար հիվանդները կողմնակի ազդեցությունը համարժեք են համարում դեղորայքային ալերգիային: Դեղորայքային ալերգիան կողմնակի ռեակցիա է դեղի կամ նրա նյութափոխանակության արգասիքների հանդեպ իմունաբանական պատասխանի առաջացման հետևանքով, որը բոլոր ռեակցիաների մոտավորապես 10%-ն է կազմում: Այս ռեակցիաները բերում են օրգանայուրահատուկ կամ համակարգային կանխատեսելի դրսևորումների և սովորաբար կրկնվում են նույն դեղի հաջորդական օգտագործումներից:
Ալերգիկ ռեակցիաները կարող են կյանքին վտանգ սպառնալ և մեծ մասամբ  կարելի է խուսափել նրանցից: Դեղորայքային ալերգիայի առաջացման ռիսկի գործոններ են տարիքը, դեղի տեսակը, ազդեցության աստիճանը և նշանակման ուղին: Հիվանդների 10-15%-ը նշում են դեղի հանդեպ ալերգիայի առկայություն, սակայն այդ թիվը շատ ավելի մեծ է, քան հաստատված ռեակցիաները, որոնք հոսպիտալիզացված հիվանդների ընդամենը 1-3%-ի մոտ են առաջանում:

Մեխանիզմները

Դեղերը սովորաբար փոքր մոլեկուլային նյութեր են, որոնք չեն կարող իմունային համակարգը խթանել: Իմունային համակարգի կողմից ճանաչվելու համար դեղը կամ նրա արգասիքը պետք է միանա սպիտակուցային մոլեկուլների հետ` կազմելով դեղ-սպիտակուց համալիր (այս դեպքում դեղը կոչվում է հապտեն): Առաջին հանդիպումից առաջանում է սեսիբիլիզացիա, որը բերում է յուրահատուկ IgE-ի արտադրության կամ հիշողության T-բջիջների առաջացման: Հաջորդ հանդիպումը կարող է առաջացնել կլինիկական ռեակցիա:
Դեղորայքային ալերգիան կարող է ընթանալ ալերգիկ ռեակցիաների չորս տիպերից յուրաքանչյուրով: Շատ դեղեր առաջացնում են հիստամինի և այլ միջնորդանյութերի անմիջական ձերբազատում պարարտ բջիջներից: Շատ դեպքերում մեխանիզմը, այնուամենայնիվ, մնում է ոչ հստակ: Երբեմն կլինիկական նշանները նման են ալերգիային, բայց իմունային համակարգի ներգրավման նշաններ չկան (պսևդոալերգիա կամ ալերգիանման ռեակցիա):

Ախտորոշումը

Դեղորայքային ալերգիայի հայտնաբերման և բուժման ընթացքում անհամար խնդիրներ են ծագում, հիմնականում քանի որ մի շարք հնարավոր գործոններ են լինում ներգրավված, օբյեկտիվ ախտորոշիչ միջոցների խնդիր կա և կարող է բազմազան ախտանշաններով հանդես գալ: Դեղորայքային կողմնակի ազդեցություն ախտորոշելու և պատճառը հայտնաբերելու համար պետք է դեղերի տարածված կողմնակի ռեակցիաների վերաբերյալ ունենալ գիտելիքներ, կատարել համապատասխան հետազոտություններ, ներառյալ` մաշկային թեսթը և ենթադրվող դեղով հրահրումը:

Հիվանդության պատմությունը

Դեղորայքային ալերգիայով հիվանդներին գնահատելիս համակարգային մոտեցում է անհրաժեշտ: Մանրամասն անամնեզ է պետք հավաքել և կատարել ֆիզիկական քննություն: Բժիշկը պետք է որոշի, թե արդյոք ռեակցիան իմունաբանական ռեակցիայի բնորոշ հատկություններ ունի: Մակուլապապուլյար ցանը կամ եղնջացանը դեղորայքային ալերգիայի ավելի հավանական նշան են, քան օրինակ` սրտխառնոցն ու գլխացավը: Նաև պետք է հաշվի առնել դեղի ընդունման և ռեակցիայի առաջացման միջև ժամանակահատվածը: Այլ կարևոր տեղեկություններ են դեղամիջոցների օգտագործումը և նախկինում ընդունած դեղերը, ներկայիս հիվանդությունները, դեղորայքային ալերգիայի սեփական ու ընտանեկան անամնեզը: Ատոպիկները դեղորայքային ալերգիա ունենալու մեծ ռիսկի տակ չեն: Սակայն այս հիվանդների մոտ ռեակցիան կարող է ավելի ծանր կամ անաֆիլակտիկ ընթացք ստանալ:

Մաշկային թեսթերը

Մաշկային թեսթերը լայնորեն օգտագործվում են դեղորայքային ալերգիան հայտնաբերելու համար: Այնուամենայնիվ, բացի պենիցիլինային խմբի հակաբիոտիկներից` դեղերի հակածինային դետերմինանտները պարունակող պատշաճ ռեագենտներ չկան: Ուստի թեսթը սովորաբար ընթանում է տվյալ դեղի  ներմաշկային հրահրիչ փորձի  տեսք: Ապահովության համար փրիք թեսթը միշտ պետք է առաջինը կատարել: Եթե պատասխանը բացասական է, ապա աստիճանաբար աճող դեղաչափերով կատարում են ներմաշկային ներարկումներ հատուկ ժամանակահատվածներով և պատասխանը ուշադիր հսկվում է: Մաշկային ռեակցիաներով որոշ հիվանդների մոտ կարող է օգտակար լինի փաթչ թեսթի անցկացումը:

In vitro թեսթերը

Ռադիոալերգոսորբենտային թեսթով(RAST) սպեցիֆիկ IgE-ի չափումը կարող է օգտակար լինել դեղորայքային ալերգիայի որոշ դեպքերում, ինչպես օրինակ` պենիցիլինի կամ ինսուլինի հանդեպ ալերգիայի դեպքում: Այնուամենայնիվ և° կեղծ դրական, և° կեղծ բացասական արդյունքներ կարող են լինել և սրանք պակաս վստահելի թեսթեր են, քան մաշկային թեսթերը: IgG-ի և IgM-ի չափումը կարող է օգտակար լինել դեղորայքից առաջացած որոշ թրոմբոցիտոպենիաների, ագրանուլոցիտոզների և հեմոլիտիկ սակավարյունությունների ժամանակ: Սպեցիֆիկ դեղի հակածնի ազդեցությամբ բազոֆիլներից հիստամինի ձերբազատման անալիզը համեմատական է մաշկային թեսթին, բայց այն ծավալուն է կատարելու համար: Միջնորդանյութերի հայտնաբերումը, ինչպիսիք են հիստամինը և տրիպտազան արյան մեջ և նրանց արգասիքները մեզում, երբեմն պետք են լինում ալերգիկ ռեակցիայի բնույթը պարզելու համար (բարձր մակարդակները խոսում են պարարտ բջիջների/բազոֆիլների հատիկազերծման մասին):

Հրահրիչ փորձերը

Եվ ներքին ընդունման և հարաղիքային հրահրումները արվում են դեղի տեսակից և նախատեսված օգտագործումից կախված: Ի սկզբանե փոքր քանակ է տրվում` հետագա 5-10 անգամյա աճով: Դեղաչափերի տալու միջև ժամանակահատվածները որոշվում են` դեղի ներծծումից և ալերգիկ ռեակցիայի տեսակից կախված: Տարածված դեղերի, ինչպիսիք են β-լակտամազային հակաբիոտիկները, հրահրման փորձեր կատարելու համար մշակված են պրոտոկոլներ:

Վարումը

Արագ և վստահելի թեսթերի բացակայության պայմաններում խորհուրդ է տրվում օգտագործել անվտանգ և արդյունավետ այլընտրանքային դեղ, եթե որոշակի դեղի հանդեպ ալերգիա է նշվում անամնեզով: Եթե չկա հարմար այլընտրանք, ապա ալերգիան պետք է հաստատվի մաշկային թեսթով և/կամ հրահրումով: Եթե ալերգիան հաստատվում է, ապա պետք է դեղի կամ պրեմեդիկացիայով (օր.` ռադիոկոնտրաստային նյութեր) կամ դեսենսիտիզացիայից հետո (օր.` պենիցիլիններ) օգտագործելու օգուտը և ռիսկը գնահատվի: Դեսենսիտիզացիայի պրոտոկոլներ են կազմվել պենիցիլինի, սուլֆանիլամիդների, ինսուլինի և ասպրինի համար: Սկզբում դեղը նոսրացվում է 1:10000-ի կամ 1:100000-ի և տրվում կամ ներքին ընդունմամբ կամ հարաղիքային: Դեղաչափը աստիճանաբար մեծացվում է կրկնակի յուրաքանչյուր 15-30 րոպեն մեկ: Ամբողջ դեղաչափին կարելի է հասնել 6-8 ժամում: Հրահրումը և դեսենսիտիզացիան երբեմն կատարվում են մեկ գործողության ընթացքում, այնպես որ, եթե հրահրումից ռեակցիա է առաջանում, ապա դեղաչափը իջեցվում է դեսենսիտիզացիայի մակարդակի և հսկվում անցանկալի ռեակցիաները:

Ընդհանուր սկզբունքները

- Դեղորայքային ալերգիան դեղի կամ նրա արգասիքների նկատմամբ իմունաբանական պատասխանով առաջացած կողմնակի ռեակցիա է:
- Դեղորայքային ռեակցիաների գրեթե 10%-ը իմունաբանորեն միջնորդված են:
- Հիվանդները հաճախ դեղորայքային ալերգիան նույնացնում են կողմնակի ռեակցիայի հետ:
- Դեղորայքային ալերգիան ալերգիկ ռեակցիաների չորս տիպով էլ կարող են ընթանալ:
- Շատ դեղերի ճշտգրիտ ազդեցության մեխանիզմը դեռ մնում է անհայտ:
- Եթե կա տվյալ դեղի նկատմամբ ալերգիայի անամնեզ, ապա ապահով և արդյունավետ տարբերակ է պետք ընտրել:
- Մաշկային-փրիք և ներմաշկային թեսթերը օգնում են դեղից ալերգիկ ռեակցիայի կասկածի դեպքում ախտորոշման հարցում:
- Շատ դեղորայքային ալերգիաների դեպքում ներքին ընդունման կամ հարաղիքային հրահրման փորձերը ախտորոշումը հաստատելու կամ ժխտելու միակ ուղին են:
- Պրեմեդիկացիան կարող է պակասեցնել ռադիոկոնտրաստային նյութերի հանդեպ ալերգիկ ռեակցիայի առաջացման ռիսկը:
- Դեսենսիտիզացիան հնարավոր է կատարել շատ դեղերի նկատմամբ ալերգիայի դեպքում, ինչպես օրինակ` պենիցիլիններն են, սուլֆանիլամիդները և ինսուլինը:

Տարածված դեղերը

β- լակտամային հակաբիոտիկները

Հակաբիոտիկների պենիցիլինային խումբը, հատկապես ամոքսիցիլինը, շատ են օգտագործվում կլինիկական առօրյայում: Ուստի զարմանալի չէ, որ β-լակտամային հակաբիոտիկների (պենիցիլիններ և ցեֆալոսպորիններ) հանդեպ գերզգայունության ռեակցիաները ամենատարածվածն են դեղորայքային ալերգիաների մեջ: Այս հակաբիոտիկները ունեն β-լակտամային օղակ, որի կողմնային շղթան յուրահատուկ է յուրաքանչյուր հակաբիոտիկի համար: Ռեակցիաների գերակշիռ մեծամասնությունը (>90%) β-լակտամային օղակի հանդեպ են, այստեղից էլ խաչաձև ռեակտիվությունը: Հազվադեպ  միայն մեկ հակաբիոտիկի , բայց ոչ մնացած  β-լակտամային հակաբիոտիկների հանդեպ է առաջանում ռեակցիա, որի պատճառը կողմնային շղթայի և այլ չկրկնվող քիմիական օղակների հանդեպ հակամարմինների առաջացումն է:
β-լակտամային հակաբիոտիկների հանդեպ ալերգիայի տարածվածությունը տատանվում է 1-8% սահմաններում: Հիմնականում թեթև ռեակցիաներ են առաջանում, բայց կարող են նաև ծանր ռեակցիաներ առաջանալ: Այս խմբի հակաբիոտիկներից առաջացած անաֆիլաքսիան ամեն տարի 400-800 մահ է բերում ԱՄՆ-ում: β-լակտամներից առաջացած ալերգիան հիմնականում IgE-միջնորդված ռեակցիա է: Իմունաբանական այլ մեխանիզմներ էլ են նկարագրվել:

Պենիցիլինային խումբը

Պենիցիլինի հանդեպ ալերգիայի անամնեզով հիվանդների միայն10-20%-ն ունի թեսթերով ապացուցված ալերգիա: Չնայած պենիցիլինային ալերգիայի անամնեզով մարդիկ բարձր ռիսկի խումբ են, բայց ծանր ռեակցիաների մեծ մասի դեպքում չկա նախկինում ունեցած պենիցիլինային ալերգիայի անամնեզ: Հնարավոր է, որ սենսիբիլիզացիան առաջանում է նախորդ բուժական կուրսն ընդունելու ընթացքում:
Պենիցիլինը նյութափոխանակության արդյունքում վերածվում է պենիցիլինոիլի (գլխավոր դետերմինանտ, 95%) և որոշ փոքր դետերմինանտների, ինչպես օրինակ` պենիցիլոատը և պենիլոատը: Մաշկային թեսթերը պետք է արվեն և գլխավոր և երկրորդական դետերմինանտներով, ինչպես նաև վաճառքում առկա պենիցիլին G-ով: Մաշկային թեսթերը ապահով են, վստահելի և նախընտրելի, քան սպեցիֆիկ IgE-ի հայտնաբերման in vitro թեսթերը: Բացասական արդյունքին հաջորդող բուժման ընթացքում ռեակցիայի առաջացման հավանականությունը 5%-ից պակաս է և առաջացած ռեակցիաներն էլ թեթև են:

Խաչաձև ռեակտիվություն

Պենիցիլինային ալերգիայով անձինք սովորաբար գերզգայուն են β-լակտամային օղակի հանդեպ, ուստի կարող են գերզգայուն լինել նաև այլ β-լակտամային հակաբիոտիկների` այլ պենիցիլինների, ցեֆալոսպորինների, կարբապենեմի և մոնոբակտամի հանդեպ: Այնուամենայնիվ, ռեակցիայի առաջացման հաճախականությունը տարբեր է յուրաքանչյուր հակաբիոտիկի համար: Օրինակ` պենիցիլինի հանդեպ ապացուցված գերզգայունությամբ անհատների մոտ ցեֆալոսպորինի հանդեպ ռեակցիա տալու 10% հավանականություն կա միայն:

Ախտորոշումը և բուժումը

Եթե անամնեզով նշվում է β-լակտամային հակաբիոտիկների հանդեպ գերզգայունության մասին, ապա համարժեք ազդեցությամբ այլ հակաբիոտիկ է պետք օգտագործել: Եթե դա հնարավոր չէ, ապա պետք է կատարել մաշկային թեսթեր` հաստատելու ալերգիան: Պետք է հիշել, որ հիվանդները հակում ունեն կորցնելու իրենց գերզգայունությունը հակաբիոտիկի օգտագործումից բարեհաջող խուսափումից հետո և նրանք, ովքեր տարիներ առաջ են ունեցել ռեակցիա, հնարավոր է, որ այլևս ալերգիկ չեն այդ դեղի հանդեպ: Եթե նախկին ռեակցիան կասկածելի է և ներկայումս մաշկային թեսթերը բացասական են, ապա անվտանգ է համարվում β-լակտամային հակաբիոտիկի օգտագործումը: Եթե նախկինում եղել է հստակ համակարգային նշաններով ռեակցիա , ապա չնայած մաշկայի բացասական փորձին, պետք է կատարել բերանային հրահրման փորձ: Դեղորայքային հրահրումը կատարվում է միայն այն դեպքում, եթե բուժանձնակազմը փորձված է և կարող է  կողմնակի ազդեցությունների դեպքում ցույց տալ օգնություն: Հրահրումից պետք է խուսափել, եթե նախկին ռեակցիան եղել է անաֆիլաքսիայի կամ բազմաձև էրիթեմայի տեսքով:

Եթե ալերգիան հաստատված է և անհրաժեշտ է կատարել այս դեղախմբով բուժում, ապա պետք է նախապես կատարել դեսենսիտիզացիա, որն իրենից ներկայացնում է յուրահատուկ հակաբիոտիկի աստիճանական աճող դեղաչափերի ներմուծում per os կամ ներերակային` մինչև թերապևտիկ դեղաչափը:
β-լակտամային հակաբիոտիկի հանդեպ զարգացած ռեակցիան պետք է բուժել ստանդարտ ձևով` կախված կլինիկական առանձնահատկություններից և ծանրությունից: Դեղի օգտագործումը դադարեցվում է և այլ հակաբիոտիկով փոխարինվում: Եթե β-լակտամային հակաբիոտիկը անհրաժեշտ է այնուամենայնիվ նշանակել, ապա ընտրության միջոց է մնում դեսենսիտիզացիան:

Սուլֆանիլամիդներ

Սուլֆանիլամիդները առաջացնում են մակուլոպապուլյար ցան կամ եղնջացան, բազմաձև էրիթեմա, Ստիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշ և տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզ: Ազդեցության ճշտգրիտ մեխանիզմը հայտնի չէ: Չկա ոչ մի մատչելի թեսթ, բացի հրահրումից, ռեակցիայի հստակ անամնեզով հիվանդները պետք է խուսափեն սուլֆանիլամիդների օգտագործումից: ՄԻԱՎ-ի դեպքում այս դեղերը կարևոր են Pneumocystis carinii վարակի կանխարգելման և բուժման համար: Ցավոք սրտի, ռեակցիայի ռիսկը կախված է T-բջջային դեֆիցիտից, ուստի այս հիվանդերի մոտ մի քանի անգամ բարձր է ռիսկը: Հաջողությամբ կատարվել է դեսենսիտիզացիա շատ հիվանդերի մոտ` աստիճանական աճող դեղաչափերով  մի քանի օրվա ընթացքում: Այնուամենայնիվ դեսենսիտիզացիայի ժամանակ ծանր ռեակցիաներ են գրանցվել:

Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ դեղերը`ՈՍՀԲ

Ալերգիանման ռեակցիաները հաճախ են լինում ասպիրինից և ՈՍՀԲ-երից: Հնարավոր է խաչաձև փոխազդեցություն: Ասպիրինից և ՈՍՀԲ-երից պետք է խուսափել, եթե կա ասպիրինի հանդեպ ալերգիայի անամնեզ, իսկ եթե օգտագործումն անհրաժեշտ է, ապա պետք է կատարել դեսենսիտիզացիա:

Ռադիոկոնտրաստային նյութեր

Ռադիոկոնտրաստային նյութերի ներերակային ներմուծումը կարող է առաջացնել ալերգիանման ռեակցիաներ ընտրանք չանցած բնակչության 5-10%-ի մոտ և 30% նախկինում ռեակցիա ունեցած մարդկանց մոտ: Հիմնականում ռեակցիաները թեթև են, բայց կարող են նաև կյանքին վտանգ սպառնացող ռեակցիաներ առաջանալ: Ռիսկի խմբի մեջ են մտնում նաև ասթմատիկները և β- պաշարիչներ ստացողները: Նոր ցածր օսմոլյարությամբ և ոչ իոնային ռադիոկոնտրաստային նյութերը ավելի քիչ են առաջացնում ալերգիա, ուստի բարձր ռիսկի խմբում այդ նյութերն է պետք օգտագործել: Պրեդնիզոլոնով և հակահիստամիններով նախնական բուժումը բարձր ռիսկի խմբում իջեցնում է ռեակցիայի առաջացման հավանականությունը:

Տեղային անզգայացնող նյութեր

Հարաբերականորեն հաճախ են նշվում տեղային անեսթետիկներից ալերգիանման ռեակցիաների առաջացում, բայց դրանք հազվադեպ են ապացուցվում: Ռեակցիաների մեծ մասը հավանաբար տոքսիկ (դեղաչափ-կախյալ) ֆարմակոլոգիական ազդեցություններ են կամ անհանգստությունից են առաջանում: Տեղային անեսթետիկի հանդեպ ենթադրվող ալերգիայով հիվանդին անվտանգ և արդյունավետ է մաշկային-փրիք թեսթ և դրան հաջորդող հրահրում (աստիճանական աճող դեղաչափերով ենթամաշկային ներարկումներ) կատարելը:

Սկզբնաղբյուրը՝ Doctors.am