Ակրոմեգալիան և գիգանտիզմը միևնույն ախտաբանական պրոցեսի տարբերակներն են:
Ակրոմեգալիան Ադենոհիպոֆիզի բարձրացած սեկրեցիայով պայմանավորված հիվանդություն է, որը բնութագրվում է կմախքի, փափուկ հյուսվածքների և ներքին օրգանների դիսպրոպորցիոնալ (անհամաչափ) աճով: Գիգանտիզմը ԱՀ-ի գերարտադրությամբ պայմանավորված հիվանդություն է, որը բնութագրվում է կմախքի, մյուս հյուսվածքների և օրգանների ուժեղացած պրոպորցիոնալ (համաչափ) աճով տարիքին անհամապատասխան: Գիգանտիզմն առաջանում է սեռական հասունացման շրջանում, իսկ ակրոմեգալիան սովորաբար հասուն տարիքում՝ 30-50 տարեկանում, հազվադեպ՝ 15-17 տարեկանում: Գիգանտիզմը 190սմ և լսվել հասակն է: Գիգանտիզմի ոչ ադեկվատ բուժման, ինչպես նաև հիվանդության երկարատև ընթացքի դեպքում կարող է զարգանալ նաև ակրոմեգալիա:
Մեծ մասամբ (98% դեպքերում) հիվանդության պատճառ են հիպոֆիզի ուռուցքները, որոնք արտադրում են ԱՀ, կոչվում են սոմատոտրոպինոմաներ և համարյա 99% դեպքերում մակրոադենոմաներ են, որոնց տրամագիծը 13մմ-ից մեծ է, և ուղեկցվում են թուրքական թամբի չափերի մեծացմամբ: Դեպքերի 1%-ում հիվանդությունը պայմանավորված է լինում հիպոթալամուսի կողմից կամ էկտոպիկ այլ ուռուցքների կողմից սոմատոլիբերինի բարձրացած արտադրությամբ, որը հանգեցնում է հիպոֆիզում սոմատոտրոֆների հիպերպլազիայի, ԱՀ-ի հիպերսեկրեցիայի և ակրոմեգալիայի կլինիկայի զարգացմանը:
Կլինիկա
Ակրոմեգալիայով հիվանդները գանգատվում են ուժեղ գլխացավերից, սեռական խանգարումներից, արտաքին տեսքի և ձայնի փոփոխությունից, տեսողության և հիշողության վատացումից, մկանային ցավից և այլն: Զննման ժամանակ հայտաբերվում են՝ վերհոնքային աղեղների, այտոսկրերի, ականջախեցիների, քթի, շուրթերի, լեզվի, դաստակների, ոտնաթաթերի մեծացում: Ստորին ծնոտը, առաջ է գալիս՝ պրոգնատիզմ, միջատամային տարածությունները մեծանում են՝ դիաստեմա: Մաշկը հաստացած է, կոպիտ ծալքերով, մասնավորապես ծոծրակի վրա: Մաշկի խոնավությունն ու ճարպոտությունն ուժեղացած են (ճարպային սեբորեա), նկատվում է ուժեղացած պիգմենտացիա, դեմքի և մարմնի մազակալում՝ հիպերտրիխոզ: Կրծքավանդակը ծավալով մեծանում է և դառնում տակառանման, զարգանում է ողնաշարի սկոլիոզ և կիֆոզ, դիտվում է ներքին օրգանների մեծացում՝ սպլանխնոմեգալիա, երբ թոքերի, լյարդի, ստամոքսի, երիկամների չափերը գերազանցում են նորման մոտ 2-4 անգամ:
Օբյեկտիվ քննության ժամանակ հայտնաբերվում է սրտի հիպերտրոֆիա և դիլատացիա (սրտի զանգվածը երբեմն հասնում է 1-1,3կգ), բրոնխոպնևմոնիաներ և էմֆիզեմա, երբեմն խոցային հիվանդություն, լեղուղիների դիսկինեզիա: Հիվանդության առաջացումից մի քանի տարի անց զարգանում է նաև հիպերտոնիա, որը պայմանավորված է զարկերակների պատի միջին շերտի շարակցական հյուսվածքի գերաճով, ինչպես նաև հիպերալդոստերոնիզմի հետևանքով օրգանիզմում նատրիումի և ջրի պահումով:
Գիգանտիզմի ժամանակ ներքին օրգանների մեծացումը համաչափ է հասակի հետ, և ֆունկցիայի խանգարումներ չեն դիտվում:
Ուռուցքի մեծացման և թուրքական թամբի սահմաններից դուրս նրա աճի հետևանքով նկարագրած կլինիկական պատկերին ավելանում են նաև գանգուղեղային նյարդերի ֆունկցիայի խանգարման նշաններ: Ուռուցքի սուպրասելյար աճի դեպքում այն ճնշում է տեսողական խաչվածքը՝ առաջացնելով տեսողության սրության նվազում, ակնահատակի կանգային երևույթներ, բիտեմպորալ հեմիանօպսիա: Ուռուցքի չափերի մեծացումը կարող է հանգեցնել նաև III, IV, V և VI զույգ գանգուղեղային նյարդերի ֆունկցիայի խանգարման, որի հետևանքով կարող են զարգանալ օֆթալմոպլեգիա, պտոզ, եռվորյակ նյարդի ցավեր: Նյարդամկանային խանգարումները ներկայացված են նեյրոպաթիկ և միոպաթիկ սինդրոմներով: Միոպաթիկ սինդրոմը ԱՀ-ի ազդեցությամբ պայմանավորված է սպիտակուցի սինթեզի և մկանաթելերի զանգվածի մեծացումով: Սկզբում մկանները լինում են հիպերտրոֆիկ և մեծ ուժով, իսկ եթե հիվանդությունը զարգանում է, ապա դիտվում է մկանների հիպոտրոֆիա և միոպաթիա: Երբեմն մկանների պալպացիան լինում է ցավոտ: Նեյրոպաթիկ սինդրոմին բնորոշ են ակրոպարեսթեզիաներ, դաստակի և մատների ցավ, թմրություն գիշերային ժամերին, թուլություն: Ծանր դեպքերում դիտվում է դաստակի մկանների ատրոֆիա:
ԿՆՀ-ի կողմից դիտվում են ներգանգային ճնշման բարձրացման երևույթներ (գլխացավ, սրտխառնոց, փսխում, գլխապտույտ, էպիլեպտոիդ նոպաներ, կանգ աչքի հատակում): Առաջանում է ապաթիա, թուլություն, քնկոտություն, դանդաղկոտություն, հիշողության վատացում:
ԱՀ-ի երկարատև հիպերսեկրեցիան և արյան մեջ աճի ինսուլինանման գործոն 1-ի բարձր մակարդակը հանգեցնում են գլյուկոզի տոլերանաության խանգարմանը, իսկ հետագայում նաև շաքարային դիաբետի զարգացմանը:
Ակրոմեգալիայով հիվանդ կանանց շրջանում, հատկապես երիտասարդ տարիքում, հաճախ հանդիպում է գալակտորեա, որը պրոլակտինի ուժեղացած սեկրեցիայի կամ ԱՀ-ի ավելցուկային քանակների հետևանք է, որը նույնպես ունի չափավոր արտահայտված լակտոգեն ակտիվություն: 70-80% կանանց շրջանում այս հիվանդության դեպքում հայտնաբերվում է մենստրուալ ցիկլի խանգարումներ, ընդհուպ մինչև ամենորեա: Ակրոմեգալիայով հիվանդ տղամարդկանց շրջանում գալակտորեան դիտվում է երբեմն:
Ախտորոշում
Ակրոմեգալիա ախտորոշումը դրվում է հիվանդի գանգատների, բնորոշ կլինիկական պատկերի, լրացուցիչ քննության արդյունքների հիման վրա (ԱՀ-ի մակարդակի որոշում արյան մեջ գլյուկոզայով ծանրաբեռնվածությունից առաջ և հետո, անօրգանական ֆոսֆորի որոշում, ռենտգեն ախտորոշում, ԿՏ և ՄՌՏ): Քանի որ ԱՀ-ի բազալ մակարդակն արյան մեջ կարող է բարձրացած լինել նաև այլ հիվանդությունների ժամանակ, ուստի կատարվում են ֆունկցիոնալ ախտորոշիչ փորձեր ինսուլինով, թիրեոլիբերինով, սոմատոլիբերինով, դոֆամինի ագոնիստներով, գլյուկոզատոլերանտային թեստ: Ինսուլինի ներարկումից առաջացած հիպոգլիկեմիան խթանում է ԱՀ-ի սեկրեցիան: ԱՀ-ի մակարդակը որոշելու համար արյուն վերցնում են ինսուլինի ներարկումից 30 րոպե առաջ և ներարկումից 15, 30, 60, 90, 120 րոպե հետո:
Ակրոմեգալիայով հիվանդների շրջանում տեղի է ունենում ԱՀ-ի մակարդակի աննշան և դանդաղ բարձրացում: Գլյուկոզոտոլերանտային տեստի համար սկզբում արյուն վերցնում են գլյուկոզը և սոմատոտրոպ հորմոնը որոշելու համար, այնուհետև հիվանդին տալիս են 75գ գլյուկոզա պարունակող լուծույթ և ստուգում արյան մեջ գլյուկոզի և ԱՀ-ի մակարդակները 30, 60, 90 և 120 րոպե հետո: Նորմայում, 60-րդ րոպեից սկսած, ԱՀ-ի մակարդակն սկսում է իջնել, իսկ ակրոմեգալիայի ժամանակ, ընդհակառակը, այն սկսում է պարադոքսալ բարձրանալ: Դոֆամինի ագոնիստների (Լ-դոֆա, պարլոդել) ընդունումը նորմայում թողնում է խթանող ազդեցություն ԱՀ-ի սեկրեցիայի վրա, իսկ ակրոմեգալիայով հիվանդների դեպքում նկատվում է ԱՀ-ի մակարդակի պարադոքսալ իջեցում:
Արյան մեջ կարող է հայտնաբերվել ԱՀ-ի բարձր մակարդակ նաև նյարդային անոռեքսիայի, քրոնիկական երիկամային անբավարարության, լյարդի ցիռոզի, քաղցի, սպիտակուցային սննդի անբավարարության, ծանր քրոնիկական սթրեսների, դեկոմպենսացված շաքարային դիաբետի դեպքում, սակայն նշված դեպքերում աճի ինսուլինանման գործոն 1-ի մակարդակն արյան պլազմայում իջած է:
Ակրոմեգալիան տարբերակում են Պեջետի հիվանդությունից, հիպոթիրեոզից, պախիդերմոպերիօստոզի սինդրոմից, ատիպիկ ընթացող միքսեդեմայից, լեպրայից և այլն:
Հիպոֆիզար գիգանտիզմն ախտորոշվում է հետևյալ նշանների առկայությամբ կմախքի և օրգանների համաչափ աճ (հասակը 190սմ-ից ավելի), լաբորատոր և ռենտգենոլոգիական տվյալներ արյան մեջ ԱՀ-ի, աճի ինսուլինանման գործոն 1-ի, անօրգանական ֆոսֆորի բարձր մակարդակ, էպիֆիզար աճառների ուշ ոսկրացում, թուրքական թամբի չափերի փոփոխություն:
Հիպոֆիզար գիգանտիզմը տարբերակում են կոնստիտուցիոնալ գիգանտիզմից, պարցիալ գիգանտիզմից, առաջնային հիպոգոնադիզմից, Մարֆանի սինդրոմից և այլն:
Բուժումը: Բուժումը կարելի է իրականացնել հետևյալ եղանակներով՝ հիպոֆիզի ադենոմայի վիրաբուժական հեռացում, հիպոթալամո-հիկֆիզար շրջանի ճառագայթում, ռադիոակտիվ իտրիումի, ոսկու կամ Իրիդիումի իմպլանտացիա հիպոֆիզ, կրիոհիպոֆիզեկտոմիա հեղուկ ազոտով և դեղորայքային բուժում (դոֆամինի ագոնիստներ և սոմատոստատինի անալոգներ):
Վիրահատական բուժման ցուցումներն են տեսողության խանգարումը, նյարդային խանգարումները, ուժեղ գլխացավերը և հիվանդության հետագա պրոգրեսիվումը այլ միջոցների անարդյունավետության հետևանքով: Ներկայումս ավելի հաճախ կիրառվում է վիրահատական տրանսսֆենոիդալ մուտքը, որն ավելի քիչ տրավմատիկ է:
Ներկայումս կիրառվում են ճառագայթային բուժման հետևյալ տեսակները՝ գամմա-թերապիա և պրոտոնոթերապիա: Բուժման այս տեսակների արդյունավետությունը կազմում է մոտ 80%, սակայն կողմնակի ազդեցություններն այս դեպքերում բավական արտահայտված են և հաճախ են հանդիպում:
Դեղորայքային բուժման համար կիրառվում են դոֆամինի ագոնիստներ Լ-դոֆա, բրոմոկրիպտին (պարլոդել, աբերգին), նորպրոլակ (կվինագոլիդ): Պարլոդելի օրական չափաբաժինը կազմում է 10-25մգ, և բուժման արդյունավետությունը գնահատում են 1 ամսից ոչ շուտ: Պարլոդելի ընդունումը դադարեցնելիս հաճախ ԱՀ-ի մակարդակը նորից սկսում է բարձրանալ, այդ պատճառով այն կիրառվում է վիրահատական միջամտություններից հետո սիմպտոմատիկ թերապիայի համար:
Կիրառվում են նաև սոմատոստատինի սինթետիկ անալոգներ սանդոստատինը (օկտրեոտիղ)՝ ներարկում են ենթամաշկային 0,1 մգ օրը 2-3 անգամ, և լանրեոտիդը՝ ներարկում են 30մգ միջմկանային 10-14 օրը մեկ: ԱՀ արտահայտված ընկճում առաջացնում է կոմբինացված թերապիան՝ սանդոստատինի և պարլոդելի համակցությամբ:
Վերջին ժամանակներում հայտնաբերվել և կիրառվում է ԱՀ-ի ռեցեպտորների անտագոնիստ պեգվիսոմանտը, որը նշանակվում է ենթամաշկային 30 կամ 80մգ շաբաթը 1 անգամ:
Չնայած նշված դեղամիջոցների ազդեցության մեխանիզմները տարբեր են և հաճախ են նշանակվում հիվանդներին, սակայն երբեմն դեղորայքային բուժումը անարդյունավետ է լինում, և բժիշկները ստիպված են լինում դիմել բուժման ավելի ռադիկալ մեթոդների:
