Աղջիկների մոտ սեռական հասունացման խանգարումները կազմում են 3-4%: Հիվանդության զարգացման մեջ էական դեր են խաղում ժառանգականությունը, ինչպես և անբարենպաստ գործոնների ազդեցությունը (ճառագայթումը, հիպոքսիան, վիրուսային վարակները, որոշ դեղամիջոցներ)։ Սեռական զարգացման շեղումները ավելի հաճախ դիտարկվում են ալկոհոլիզմով, թմրամոլությամբ, էնդոկրին հիվանդություններով հիվանդ, ինչպես նաև ծեր ծնողներից, ծնված աղջիկների մոտ։
Սեռական հասունացումը գենետիկորեն ծրագրավորված գործընթաց է, որը սկսվում է 7-8 տարեկան հասակում և ավարտվում է 17-20 տարեկանում։
Երկրորդային սեռական հատկանիշների հայտնվելը և դաշտանանման արտադրությունը մինչև 7 տարեկանը հարկ է դիտել որպես վաղաժամ սեռական հասունացում (ՎՍՀ)։
Թերզարգացումը կամ երկրորդային սեռական հատկանիշների բացակայությունը մինչև 15 տարեկանը վերաբերում է սեռական հասունացման ուշացմանը։
Վաղաժամ սեռական հասունացումը կարող է լինել իզոսեքսուալ, այսինքն՝ կանացի տիպի, և հետերոսեքսուալ, այսինքն՝ տղամարդկային տիպի։
Իզոսեքսուալ տիպի ՎՍՀ-ն կարող է ունենալ ուղեղային (ցերեբրալ) (իսկական ՎՍՀ), կոնստիտուցիոնալ և ձվարանային (կեղծ ՎՍՀ) ձևեր։
Ուղեղային ձևը համարում են իսկական ՎՍՀ, որովհետև ախտաբանական գործընթացի մեջ են ներքաշված հիպոթալամուսի հիպոֆիզոտրոպ գոտիները, որտեղ ռելեզինգ հորմոնի վաղաժամ արտազատումը հանգեցնում է գոնադոտրոպինների վաղաժամ արդրման, ինչն էլ, իր հերթին, խթանում է ձվարաններում էստրոգենների արտազատումը։
Իսկական վաղաժամ սեռական հասունացումը աղջկա մոտ լինում է ֆունկցիոնալ և օրգանական։
Իսկական վաղաժամ սեռական հասունացմամբ աղջիկների մոտ ապացուցվել է ֆիզոլոգիական արբունքի հետ նմանօրինակություն չունեցող հիպոթալամուս-հիպոֆիզ-ձվարանային համակարգի ֆունկցիա։
Կենտրոնական ծագմամբ օրգանական խանգարումների զարգացման մեջ հիմնական դերը պատկանում է պերինատալ ախտաբանությանը՝ պտղի թթվածնային քաղցը, ծննդաբերության ժամանակ ասֆիքսիան, ծննդաբերական տրավման, որը, բացի անմիջական վնասվածք պատճառելուց, նորածնային շրջանում և վաղ մանկական հասակում ստեղծում է բարենպաստ պայմաններ տոքսիկ և ինֆեկցիոն գործոնների ազդեցության համար: Վերջիններս, բացի ուղեղի շրջանում անմիջական ներգործությունից կարող են առաջ բերել խրոնիկ հիպերտենզիվ համախտանիշ։
Դեռևս անհայտ է կենտրոնական վնասվածքների տեղայնացումը, սակայն ենթադրելի է, որ դրանք միջին թմբիկի, մամիլյար մարմինների, ուղեղի փորոքի շրջաններն են։ Ուռուցքի հետևանքով ուղեղի այդ հատվածների վնասումը կամ քայքայումը հանգեցնում է գոնադոլիբերինի արգելակման և ոչ ադեկվատ գոնադոտրոպինի խթանման։
ՎՍՀ լրիվ տեսքով հիվանդների մեկ երրորդի մոտ հայտնաբերվում է հիպոթալամուսի գամարտոմա։
Դա գոյացություն է, որը տեղավորված է ուղեղի միջին թմբիկի և մամիլյար մարմինների միջև և գտնվում է ռելեզինգ-հորմոն արտադրող III փորոքի հատակում և դուրս է գալիս հիպոթալամուսի հիպոֆիզար գոտուց։
Դա ուղեղի զարգացման բնածին արատ է։ Ձևաբանորեն գամարտոմայի հյուսվածքը լրացնում է ուղեղի գորշ նյութը։
Հիվանդության (այդ թվում նաև դաշտանի) կլինիկական դրսևորումները գամարտոմաների դեպքում վաղ են հայտնվում, սովորաբար մոտավորապես երկու տարեկան հասակում և բնորոշվում են արագ աճով։ Տարիքի հետ չարորակացում տեղի չի ունենում։
Աղջկան զննելիս (2-3 տարեկան) նկատվում է արտահայտված կանացի մարմնակազմություն, կաթնագեղձերի մեծացում, սեռական շուրթերի և ցայլքի մազակալում։ Արտաքին սեռական օրգանների զարգացումը համապատասխանում է 11-12 տարեկան հասակին։ Արտաքին սեռական օրգանների կողմից նկատվում է փոքր սեռական շուրթերի մեծացում, վուլվայի լորձաթաղանթի և կուսաթաղանթի հաստացում, կաթնագույն հեշտոցային արտադրություն, այսինքն՝ արտաքին սեռական օրգանների և հեշտոցի վիճակը համապատասխանում են արբունքային տարիքին և միանշանակորեն հատուկ չեն մանկական տարիքին։
Աղջիկները տարբերվում են ոչ միայն երկրորդական սեռական հատկանիշների վաղաժամ հասունացմամբ, այլև աճով, որը գերազանցում է հասակակիցներին։ Ոսկրային հասակը ևս կենսաբանականից 4-5 տարի առաջ է ընկած։ Այդ աղջիկները վաղաժամ դադարում են աճել։ Նրանց հասակը չի անցնում 150-152 սմ-ից։
Լրիվ ՎՍՀ-ով աղջիկների հետազոտումն իրենից որոշակի դժվարություն է ներկայացնում։ Մեծացած կաթնագեղձերով, կանացի արտաքինով երեխան իր վրա է կենտրոնացնում ոչ միայն հասակակիցների, այլև մեծահասակների ուշադրությունը։ 2-3տարեկան աղջիկների մոտ դաշտանը լրացուցիչ դժվարություններ է առաջացնում, անհրաժեշտ է լինում երեխայի հանդեպ հատուկ խնամք, ինչը շատ դժվարացնում է մանկա կան հաստատություններում երեխայի մնալը։
Բուժում
ՎԱՀ-ի նշանների երևան գալու հետ հարկ է երեխային ներկայացնել
նյարդաբանին, իսկ ուղեղային (ցերեբրալ) ախտաբանական նշաններ հայտնաբերելու
դեպքում բուժումն անցկացնել նրա հետ համատեղ։
Լայնորեն կիրառվում են ներգանգային ճնշումն իջեցնող և միզամուղ դեղամիջոցներ։
Ընդունում են հակաէստրոգեն անդրոկուր կամ ցիպրոստերոնացետատ դեղամիջոցները՝ օրական 50-75 մգ, ամեն օր, մինչև 8 տարեկան հասակը։
Ներկայումս արդյունավետ է բուժումը երկարատև ազդեցություն ունեցող գոնադոլիբերինի անալոգներով՝ Դեկապեպտիլ-Դեպո։ Բուժման սկզբունքը հիմնված է գոնադոլիբերինի հանդեպ հիպոֆիզի ունեցած զգայնության նվազման վրա։
Դեկապեպտիլ-Դեպոն ներմուծվում է միջմկանային՝ 3.7 մգ-ից ամիսը մեկ անգամ, մինչև 8-9 տարեկանը։
Բուժումն սկսելուց արդեն մեկ ամիս հետո նկատվում են կաթնագեղձերի չափսերի նշանակալի նվազում, դաշտանի կրճատումներ։ 5-6 ամսից կաթնագեղձերը գործնականում անհետանում են, նվազում կամ ընդհանրապես չքանում է ցայլքի և մեծ շուրթերի վրա եղած մազակալումը։ Ձվարանների չափսերը փոքրանում են։ Նվազում է ՖԽՀ և ԼՀ արտազատումը։
Բուժման ֆոնի վրա բացակայում է ոսկրերի հասունացման գործընթացը, այսինքն՝ աճի գոտիները բաց են, ինչը հատկապես կարևոր է, քանի որ աղջկան տրվում է հնարավորություն՝ աճելու ավելի երկար ժամանակ և հասնել առավել բարձր հասակի։
Ձվարանային կամ կեղծ ՎՍՀ
Կեղծ ՎՍՀ-ի կարևոր պատճառներից մեկը հանդիսանում է ձվարանի հորմոն-ակտիվ ուռուցքը (գրանուլոզա-բջջային, տեկա-բջջային ուռուցք, տերատոբլաստոմա կամ խորիոնէպիթելիոմա);
Ձվարանային ծագմամբ ՎՍՀ-ի պատճառ կարող են լինել նաև ֆոլիկուլյար կիստաները, որոնք, որպես կանոն, մեծ չեն (3-4 սմ)։
Իգականացնող ուռուցքի բնորոշ ախտանիշ է երկրորդական սեռական հատկաոշների հայտնվելու հաջորդականության խախտումը՝ առաջինը, որպես կանոն, հայտնում է ոչ պարբերական դաշտանանման արտադրություն։ Սոմատիկ հասունացումը արագացված չէ։ Հիպոթալամուս-հիպոֆիզային կառույցներն այդ դեպքում մնում են չհասունացած։ Ուռուցքի կողմից էստրոգենների արտազատումը ինքնավար է։
Նյարդային ախտանշանները բացակայում են։ Երկրորդական սեռական հատկաշներն աննշան են զարգացած։
Ֆոլիկուլային կիստաների դեպքում ՎՍՀ-ի ախտանիշները տարանցիկ են և ենթարկում են ետզարգացման՝ ֆոլիկուլյար կիստայի հետաճման (հեռացման) հետ միասին։
Ախտորոշում
ՎՍՀ ախտորոշումը կայացվում է անամնեզի, սեռական և ֆիզիկական հասունացման ընթացքի, գինեկոլոգիական հետազոտությունների տվյալների հիման վրա։ Պարտադիր են փոքր կոնքի օրգանների էխոսկոպիան, արյան մեջ գոնադոտրոպինների և էստրոգենների քանակի որոշումը, անհրաժեշտության դեպքում կատարում են լապարոսկոպիա, ինչպես նաև որոշում են ոսկրային տարիքը և կիրառում են հետազոտման նեյրոֆիզիոլոգիական մեթոդներ (էլեկտրաէնցեֆալոգրաֆիա, ռեոէնցեֆալոգրաֆիա)։ Հիպոֆիզի ուռուցքի կասկածի դեպքում ցուցված է մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիա։ Այդ հիվանդների հետազոտության մեջ անհրաժեշտ է ներառել նաև էնդոկրինոլոգներին, նյարդաբաններին, ակնաբույժներին։
Բուժում
Բուժումն իր մեջ ներառում է ՎՍՀ պատճառ հանդիսացող հիմնական հիվանդության բուժման և ՎՍՀ-ի արգելակումը։ Կենտրոնական ծագմամբ ՎՍՀ-ի դեպքում բուժումն անցկացնում են նյարդաբանները կամ նյարդավիրաբույժները։ Սեռական հասունացման արգելակման համար օգտագործում են լյուլիբերինի սինթեզը կարգավորող կամ թիրախ օրգանների հորմոնների գործունեությունն արգելակող դեղամիջոցներ (Դեկապեպտիլ-Դեպո, դիֆերելին, անդրոկուր)։
ՎՍՀ-ով երեխաներն ունեն միայն պարբերական հետազոտության կարիք։ Ձվարաների ուռուցքները ենթակա են հեռացման՝ դրան հետևող հյուսվածաբանական հետազոտմամբ։ Վիրահատությունից 1,5-2 ամիս հետո այդ աղջիկների մոտ ՎՍՀ բոլոր նշանները ենթարկվում են ետաճի։ Ֆոլիկուլյար կիստաները խորհուրդ չի տրվում անհապաղ հեռացնել, քանի որ 3-4 սմ տրամագիծը չգերազանցող կիստաները 2-3 ամսվա ընթացքում ետզարգացման են ենթարկվում, և ՎՍՀ նշանները անհետանում են։
Հետերոսեքսուալ վաղաժամ սեռական հասունացումը պայմանավորված է անդրոգենների գերարտադրանքով և արտահայտվում է մակերիկամների կեղևի ֆունկցիայի բնածին խախտման (ադրենոգենիտալ համախտանիշ - ԱԳՀ) կամ մակերիկամների վիրիլիզացնող ուռուցքի դեպքում։Մակերիկամների կեղևի բնածին գերաճը գենետիկորեն պայմանավորված հիվանդություն է, որը կապված է մակերիկամների կեղևում C-21 հիդրոքսիլազային ֆերմենտային համակարգի անբավարարությամբ։
Այդ արատը հանգեցնում է կորտիզոլի գոյացման անբավարարության և ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոնի (ԱԿՏՀ) արտադրման ավելացման, ինչն առաջ է բերում անդրոգենների քանակի ավելացում և մակերիկամների կեղևի երկկողմանի գերաճ։
Այդ գործընթացը սկսվում է երեխայի զարգացման ներարգանդային շրջանում։
Կլինիկա
Ծննդաբերությունից անմիջապես հետո երեխայի մոտ նկատվում է սեռական օրգանների ոչ ճիշտ կառուցվածք, ծլիկը մեծացած է (ընդհուպ մինչև առնանդամանման). իրար միացած մեծ սեռական շուրթերը փոշտ են հիշեցնում, հեշտոցը և միզուկը բացվում են շեքի մեջ ուրոգենիտալ սինուսի միակ բացվածքով։ Արտահայտված վիրիլիզացիայի դեպքում սեռի որոշումը դժվարացած է։ Սակայն ձվարանները և արգանդը այդպիսի երեխաների մոտ ճիշտ են կազմավորված, քրոմոսոմային հավաքակազմը 46/ХХ է (կեղծ կանացի հերմաֆրոդիտիզմ)։
Բնածին ԱԳՀ-ով երեխաների մոտ սկսած 2-3 տարեկանից խիստ արագացած է աճը՝ մարմնի համաչափությունը խախտված է մասկուլինիզացիայի տիպի։ Դրա հետ մեկտեղ արագանում է կմախքի հասունացումը, այնպես որ 5-7 տարեկանում ոսկրային հասակն գերազանցում է օրացուցայինը 5-7 տարով, 10 տարեկանում աճը կտրուկ դանդաղում է՝ ոսկրացման գործընթացի արագ ավարտման պատճառով։ Նրանց վերջնական հասակը կազմում է 130-150 սմ։ Սարմնակազմությունը կրում է դիսպլաստիկ գծեր, լայն ուսեր, նեղ կոնք, կարճ վերջույթներ, երկար իրան։ Անդրոգենների ավելցուկի ազդեցության տակ զարգանում է հիպերտրիխոզը, ցածրանում է ձայնի տեմբրը։ Կաթնագեղձերը չեն հասունանում, դաշտանը բացակայում է։
Ախտորոշմանը օգնում է մանրամասն կերպով հավաքված ընտանեկան անամնեզը, ազգականների մոտ սեռական հասունացման խանգարում, անպտղության և կարճահասակության համակցում, արտաքին սեռական օրգանների ոչ ճիշտ կառուցվածքով մահացած նորածիններ։
Ամենատեղեկատվական նշաններ են ԴԷԱ-ի, տեստոստերոնի, 17 կետոստերոիդների կտրուկ բարձրացած արտազատումը, արյան մեջ կորտիզոլի նախորդ հանդիսացող 17-օքսիպրոգեստերոնի բարձր մակարդակը։
Բուժումը սկսվում է ախտորոշման կայացման պահից և իրականացվում է գլյուկոկորտիկոիդների երկարատև ընդունմամբ։ Դեղաչափը կախված է տարիքից, մարմնի քաշից և հիպերանդրոգենիայի արտահայտվածությունից։
Ժամանակին սկսված բուժումը թույլ է տալիս կարգավորել սեռական հասունացումը, հասնել պարբերական դաշտանների, իսկ հետագայում ապահովում է հղիությունը և ծննդաբերությունը։
Մակերիկամի կեղևի բնածին դիսֆունկցիայով աղջիկների մոտ սեռական օրգանների իգականացնող վիրահատությունը խորհուրդ է տրվում անցկացնել խանգարումը հայտնաբերելուն պես (ցանկալի է մինչև 3 տարեկանը)։
Վիրահատական բուժման էությունը արտաքին սեռական օրգանների տեսքի կարգավորումն է (մեծացած ծլիկի անդամահատում, ուրոգենիտալ սինուսի ճեղքավորում)։
Ուշացած սեռական հասունացումը (ՈՒՍՀ) կարող է լինել կենտրոնական (ցերեբրալ), կոնստիտուցիոնալ և ձվարանային ծագման։
Կենտրոնական ծագմամն ուշացած սեռական հասունացման պատճառ կարող են լինել տրավմաները, վարակները, թունավորումները, հոգեկան և նյարդային խանգարումները, սթրեսները։
Հաճախ ցերեբրալ ՈՒՍՀ-ի պատճառ կարող է դառնալ ներվային անորեքսիան, այսինքն՝ սննդից հրաժարվելը, որը բնորոշ է երիտասարդ (18-25 տարեկան) աղջիկներին։ Նրանց մոտ կտրուկ իջնում է գոնադոտրոպինների քանակն արյան մեջ, բայց գոնադոտրոպինների սինթեզի նկատմամբ հիպոֆիզի ունեցած պոտենցիալ ունակությունը պահպանվում է։
Ուշացած սեռական հասունացման կոնստիտուցիոնալ ձևը նույնպես, ինչպես և վաղաժամ սեռական հասունացումը, կրում է ժառանգական բնույթ։
ՈՒԱՀ-ի ձվարանային ձևը հանդիպում է շատ հազվադեպ և ուղեկցվում է, որպես կանոն, ֆոլիկուլյար ապարատի նվազմամբ։ Այդպիսի ձվարաններն անվանում են հիպոպլաստիկ կամ գոնադոտրոպինների խթանման նկատմամբ ոչ զգայուն։ Չի բացառվում որ այդ ախտաբանական վիճակի ծագումնաբանության մեջ դեր են խաղում կրած ինֆեկցիոն հիվանդությունները և ինտոքսիկացիան։
Կլինիկա
Ուշացած սեռական հասունացմամբ աղջիկները տարբերվում են իրենց հասակակիցներից երկրորդական սեռական հատկանիշների անբավարար զարգացմամբ և դաշտանի բացակայությամբ։ Մարմնակազմությունը եվնուխոիդ է. բարձր հասակ, երկար ձեռքեր և ոտքեր՝ կարճ իրանի դեպքում։ Ոսկրային տարիքը համապատասխանում է կենսաբանականին կամ աննշան ետ է մնում դրանից։ Կտրուկ նիհարումը հանգեցնում է դաշտանի դադարեցման, իսկ եթե դաշտանային ֆունկցիան դեռ չի սկսվել, ապա նկատվում է առաջնային անդաշտանություն (ամենորեա)։
ՈՒՍՀ-ն ոչ միշտ է հանդիսանում ինչ-որ հիվանդագին վիճակի դրսևորում։ Այսպես օրինակ՝ կոնստիտուցիոնալ ձևն ունի ժառանգական, ընտանեկան բնույթ։ Այդպիսի աղջիկների մոտ առաջին դաշտանը լինում է 15-16 տարեկանում, բայց հետագայում դաշտանային և վերարտադրողական ֆունկցիաների խանգարում չի նկատվում։
Գինեկոլոգիական հետազոտության ժամանակ նկատվում է արտաքին և ներքին սեռական օրգանների թերզարգացում։
Ախտորոշում
Ուշացած սեռական հասունացմամբ աղջիկների հետազոտումն ուղղված է վերարտադրողական համակարգի ախտահարման մակարդակի որոշմանը։ Մեծ նշանակություն ունի անամնեզը, մարմնակազմությունը և երկրորդական սեռական հականիշների զարգացման աստիճանը որոշելը։
Կենտրոնական ծագմամբ ՈՒՍՀ կասկածելիս անհրաժեշտ է նյարդաբանական հետազոտություն (ԷԷԳ, ՌԷԳ, էխոէԳ)։ Որպես լրացուցիչ մեթոդներ օգտագործում են գանգի և թուրքական թամբի ռենտգենոգրաֆիան, փոքր կոնքի օրգանների ուլտրաձայնային հետազոտումը, արյան մեջ հորմոնների քանակի որոշումը, ինչպես նաև ձվարանների լապարոսկոպիան բիոպսիայով և գենետիկ հետազոտումը։
Բուժում
Հիվանդության կենտրոնական ծագման դեպքում բուժումը պետք է լինի համալիր, անցկացվի նյարդաբանների և հոգեբանների հետ համատեղ, և ուղղված լինի ուղեղի դիէնցեֆալ հատվածի ֆունկցիայի կարգավորմանը։ Նյարդային անորեքսիայի ՈՒԱՀ-ի բուժումը իրականացվում է սննդի ռացիոնալ ռեժիմի, ընդհանուր կազդուրող և սեդատիվ միջոցներ կիրառելու միջոցով։ ՈՒՍՀ-ի ձվարանային ձևը պահանջում է հորմոններին փոխարինող սինթետիկ պրոգեստիններով բուժում։
Սեռական հասունացման բացակայությունը, որպես կանոն, հանդիսանում է գոնադների դիսգենեզիայի հետևանք, որի պատճառը սեռական քրոմոսոմների բնածին արատն է։
Ձվարանային հյուսվածքն այդ ախտաբանական վիճակի դեպքում գործնականորեն բացակայում է, ինչը և դառնում է սեռական հորմոնների արտահայտված անբավարարության պատճառ։
Գոյություն ունեն գոնադների դիսգենեզիայի տիպական ձև կամ Շերեշևսկու-Տերների համախտանիշ, գոնադների դիսգենեզիայի "մաքուր" և "խառը" ձևեր։
Շերեշևսկու-Տերների համախտանիշով երեխաները ծնվում են մարմնի նվազ քաշով, երբեմն ներբաններին և դաստակներին նկատվում են ավշային այտուցներ, պարանոցին թևանման ծալքեր, ինչպես նաև ներքին օրգանների հասունացման բազմաթիվ արատներ՝ ցածր տեղադրված ականջներ, բարձր (գոթական) վերին քիմք, իրարից հեռու տեղադրված կաթնագեղձերի պտուկներ։ Այդ հիվանդների հասակը չի անցնում 150 սմ-ից։ Արբունքային շոջանում երկրորդական սեռական հատկանիշները չեն զարգանում։ Ձվարանների և արգանդի տեղում նշմարվում են շարակցահյուսվածքային ձգաններ։
Հորմոնային հետազոտությունը ցույց է տալիս արյան մեջ էստրոգենների և անդրոգենների մակարդակի կտրուկ նվազում, ՖԽՀ և ԼՀ պարունակութան նկատելի ավելացում։ Կարիոտիպը 45X0,45Х0/46ХХ է։
«Մաքուր» տիպի դիսգենեզիայի դեպքում աղջիկներն ունեն կանացի ֆենոտիա նորմալ կամ առավել բարձր հասակ, արտահայտված սեռական թերզարգացածություն առանց սոմատիկ շեղումների։
Կարիոտիպը 46ХХ կամ 46XY է (Սվայերի համախտանիշ)
Գոնադների դիսգենեզիայի «խառը» ձևի դեպքում հասակը նորմալ է, մարմնակազմությունը ինտերսեքսուալ, սոմատիկ շեղումներ չկան, բայց կան արտաքին սեռական օրգանների վիրիլիզացիայի նշաններ (ծլիկի հիպերտրոֆիա և ուրոգենիտալ սինուսի առկայություն)։ Առավել հաճախ դրանց մոտ հանդիպում է 45X0/46XY կարիոտիպ։
Բուժումը կախված է գոնադների դիսգենեզիայի կամ կարիոտիպի ձևից։ Շերեշևսկու-Տերների համախտանիշի և 46ХХ կարիոտիպով դիսգենեզիայի «մաքուր» ձևի դեպքում անցկացվում է փոխարինող հորմոնոթերապիա։ Դիսգենեզիայի «խառը» ձևի և Սվայերի համախտանիշով հիվանդներին ցուցված է երկկողմանի գոնադէկտոմիա, քանի որ նկատվում է դրանց հաճախակի չարորակացում։ Գոնադէկտոմիային պետք է հետևի փոխարինող հորմոնոթերապիան՝ սինթետիկ պրոգեստիններով։
Բանալի բառեր
վաղաժամ սեռական հասունացում
սեռական հասունացման ուշացում
Շերեշևսկի-Տերներ համախտանիշ
keywords
serakan hasunacman xangarumner
shereshevski-terner
