Ուռուցքներ (չարորակ)

Կենսաբանական գործոններ.
ա/ վիրուսներ –ԴՆԹ և ՌՆԹ պարունակող վիրուսներ- արգանդի վզիկի պապիլոմայի վիրուսը, ադենովիրուսները, հերպեսի, Էբշտեյն-Բարրի վիրուսները /EBV/, հեպատիտի վիրուսը, ռետրովիրուսները
բ/ բակտերիաներից հարկ է նշել հելիկոբակտեր պիլորին /HP/, ստամոքսի քաղցկեղի  80 և ավել տոկոս դեպքերում հայտնաբերվում է HP:

Կանցերոգենեզի առումով կարևոր նշանակություն է տրվում  սովորույթները, աշխարհագրական գոտին, կենցաղը, խոհանոցը-սննունդը:
Ուռուցքի առաջացման մեջ էական է նաև իմմուն ստատուսի և իմմուն պաշտպանության վիճակը: Նույն հարուցիչը EBV տասնյակ հազարավոր անհատների մոտ առաջացնում է ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզ և բարեբախտաբար միայն եզակի հիվանդների մոտ է այն ընթանում , որպես լիմֆոմա: Նույնը կարելի է ասել նաև HP դեպքում եթե համեմատելու լինենք ստամոքսի խոց ունեցողների թիվը –ստամոքսի քաղցկեղով տառապող հիվանդների թվի հետ:

Ժառանգականություն մասին-այն ընտանիքները որոնք կորցրել են ուռուցքով հիվանդ հարազատ,նրանց միշտ անհանգստացնում է ժառանգական ռիսկայնությունը հիվանդացության առումով: Մոլեկուլյար բիոլոգիայի ցեռքբերումները այսօր վստահորեն կարող են հուշել այն հիվանդությունների ցանկը, որը ավելի խոցելի է դարձնում հարազատների պրոգնոզը: Հակվածությունը փաստված է կրծքագեղձի կարցինոմայի դեպքում / եթե մայրը կրել է այդ հիվանդությունը աղջկա մոտ հավանականությունը մեծանում է  երեքից –հինգ անգամ/: Ձվարանների ուռուցքով տառապող անհատների հինգից-տաս տոկոսը ունեն անբարենպաստ անամնեզ: Երրորդ տեղը գրավում է մելանոման-ըստ վիճակագրության: Հաստատված է նաև  լեյկեմիաների, աղիների ուռուցքի, նեֆրոբլաստոմայի, ռետինոբլաստոմայի ժառանգական հակվածությունը:

Նախաքաղցկեղային հիվանդություններ
ա/ Քրոնիկական բորբոքումներ-բրոնխիտներից մինչև հեպատիտներ և ցիրոզ
բ/ Նախահիվանդության և վաղ քաղցկեղի խնդիրը կարևոր է,քանի որ նրանից է կախված կանխարգելման, իսկ վաղ ախտորոշման դեպքում նրա լիարժեք բուժման հուսալիությունը:
Ընդունված դասական ուռուցքաբանության մեջ կան նաև ֆակուլտատիվ /նախաքաղցկեղային վիճակներ/  և  օբլիգատ  /նախաքաղցկեղային պայմաններ/ հասկացողություններ:
Կան նաև նախաինվազիվ  ուռուցք  /carcinoma in situ/  և վաղ ինվազիվ քաղցկեղ միկրոկարցինոմա բնութագրումներ:

Ուռուցքային աճը մինչև այսօր մնում է բնության առեղծվածքներից մեկը-այնուամենայնիվ ներքոհիշյալ երեք պայմանները բնորոշ են ուռուցքներին
-Բջիջների  "անմահությունը"-անվերջ բաժանվելու ընդունակությունը
-Բջջային ավտոնոմիան
-Բջիջների ատիպիզմը

Չարորակ գոյացություններին բնորոշ է` արագ աճը,  մետաստազներ տալու հատկությունը և դիսեմինացիան /հարակից օրգանների մեջ սերտաճելը/:

Ուռուցքների կանխարգելումը
Ա. Առողջ, ակտիվ կենսակերպ
Բ. Առողջ և հնարավորինս ցածր կալորիականությամբ, վիտամիններով հարուստ սնունդ
Գ. Խրոնիկական հիվանդությունների  ժամանակին բուժում
Դ. Վնասակար  սովորույթներից հրաժարում
Ե. Կանխարգելիչ բուժզննություններ

Ախտորոշումը
Հիվանդների ժամանակակից և արդյունավետ օգնություն ցուցաբերելու համար անհրաժեշտ է համակարգված  / պրոտոկոլիզացված/ մոտեցումներ և միայն  բացառիկ անհրաժեշտության դեպքում հրաժարվել ընդունված չափորոշիչներից և դիմել անհատական մոտեցումների :

Ախտորոշման երկու ճանապարհ կա-դիմելիությամբ / երբ հիվանդը դիմում է բուժհաստատություն այս , կամ այն գանգատով/ և երբ պրոֆիլակտիկ հետազոտման ժամանակ հայտնաբերվում է ուռուցքաբանության օգտին խոսող, որևէ շեղում:
Ենթադրյալ չարորակ հիվանդությամբ տառապող հիվանդների անամնեզի ժամանակ կարող են ուռուցքի հետք պարունակող հետևյալ բնորոշ գանգատները-քաշի կորուստը, դեղնությունը, արյունահոսությունը, արյունախխումը, լիմֆատիկ գեղձերի մեծացումը, անեմիկ համախտանիշը, ցավը, հազը և այլն:
Այնուհետև քննվում է հիվանդի օբյեկտիվ վիճակը: 

Հետազոտությունները
-արյան ընդհանուր քննություն /կարևորելով -ԷՆԱ,լեյկոցիտոզ, լեյկոպենիան, լիմֆոպենիան, թրոմբոցիտոզը, թրոմբոցիտոպենիան, անեմիան, բլաստ բջիջների առկայությունը/
-արյան բիոքիմիական քննություն/ ուշադրություն դարձնելով երիկամային, լյարդային փորձերին, ֆերմենտների ակտիվության փոփոխմանը,կալցիումի, թթվային ֆոսֆատազայի խտությանը, ԼԴՀ / լակտատ-դեհիդրոգենազային/ ,C-ռեակտիվ պրոտեինին և այլ շեղումներին
-կոագուլոգրամմա
-օնկոմարկերներ ըստ օրգան համակարգերի , որոնք օգնում են դիֆերենցիալ դիագնոստիկային և բուժման արդյունավետությանը-  CA-125 ձվարանի,CA19-9-ենթաստամոքսային գեղձի,հաստ աղու, PSA- շականակագեղձի, CEA-հաստ աղու, ստամոքսի, կրծքագեղձի ախտահարումների հետ առնչվող տեղեկություններ են
-հորմոնալ տեղաշարժերի տեղեկություն, որ կարևորում է տակտիկական խնդիրները
-ուլտրաձայնային հետազոտություն
-կրծքավանդակի ռենտգենոգրամմա
-կոմպյուտերային շերտանկար
-միջուկամագնիսային ռեզոնանսային հետազոտում
-պոզիտրոն  էմիսիոն շերտանկար / որ դեռ Հայաստանում չի գործում , սակայն շատ կարևոր է օնկոլոգիական կոնտրոլի համար/
-ուռուցքաբանության ամենակարևոր հետազոտումը սակայն մնում է հյուսվածքաբանական, իմմունոհիստոքիմիական քննությունը

Հետազոտությունները վերջացնելուց հետո ախտորոշումը դասակարգվում է ըստ TNM համակարգի: Այս համակարգը մշակվել է միջազգային հակաուռուցքային միության կողմից T/Tumor/  , N/Nodes/, M /Metastasis/- խոսում են ուռուցքի, լիմֆատիկ գեզձերի ներգրավվածության և մետաստազների առկայության կամ բացակայության մասին :
Բացի վերոհիշյալից  ուռուցքաբանության մեջ  ընդունված է նաև G –հյուսվածքաբանական դիֆերենցիայի չափանիշը  Gx-ից մինչ G4: Հարկ կա նաև նշել ուռուցքների խրոնոլոգիական վարքի մասին, մինչկլինիկակն փուլը երբեմն կարող է տևել բավականին երկար մինչև 10-15 տարի:

Կլինկական նշանները կախված են լոկալիզացիայից,ուռուցքի չափսերից, հիվանդի տարիքից, հյուսվածքաբանական տարատեսակից, դիֆերենցիայի աստիճանից, օրգանիզմի ընդհանուր վիճակից:
Կլինիցիստը նաև ուշադիր պետք է լինի  ախտորոշման և կլինիկական պատկերի համապատասխանությանը, հակառակ դեպքում հետազոտումները ցանկալի է դնել այլ մասնագետների քննարկմանը /երկրորդ կարծիք, տումոր-բորդ/:

Բուժման ընդհանուր սկզբունքները
Ընդունված կարգ է դառնում օնկոկլինիկաներում բուժման տակտիկան մշակելուց առաջ հաշվի առնել և խորհրդակցել պատոմորֆոլոգի,վիրաբույժի, ռադիոլոգի և քիմիաթերապևտի , նաև երբեմն  ռեաբիլիտոլոգի հետ, մշակելով  միասնական ստրատեգիա, որոշելով բուժման ծրագիրը, հերթականությունը ռադիկալությունը, պալիատիվ միջոցառումների, կամ սիմպտոմատիկ մոտեցումների կոմպլեքսը:

Բուժման կոմպլեքսը կարող է ներառել- վիրահատական , դեղորայքային և ճառագայթային մեթոդները, որոնք իրենց հերթին կարող են լինել համակցված , կամ առանձին:
Վիրահատությունների ժամանակ պետք է ուշադիր լինել աբլաստիկայի և անտիբլաստիկայի կանոնների պահպանմանը, որը կարևոր դեր կարող է ունենալ ուռուցքի լիարժեք  և ամբողջական հեռացման մեջ, առանց շրջակա օրգան-համակարգերում ուռուցքային բջիջների տարածման:

Աբլաստիկան-դա ուռուցքի հեռացման ժամանակ
ա/ ուռուցքի տրավմատիզացիայի կանխարգելումն է
բ/ ուռուցքի հեռացումն է առողջ հյուսվածքների մակարդակով
գ/ միասնական բլոկով ուռուցքի հեռացումն է
դ/ անոթների իզոլյացիան է հեմատոգեն ճանապարհով ուռուցքի տարածման կանխարգելման նպատակով
ե/ վիրահատության ընթացքում գործիքների, ձեռնոցների, պարագաների անընդհատ փոփոխում

Անտիբլաստիկան-դա միջոցառումների մի կոմպլեքս է, որի նպատակն է  տարածված, սփռված ուռուցքային բջիջներից հյուսվածքների մաքրում-մշակումների,լվացումների միջոցով:
Վիրահատությունները ստորաբաժանվում են ռադիկալ, պալիատիվ և սիմտոմատիկ:
Ռադիկալ համարվում են այն վիրահատությունները, որոնց ընթացքում ուռուցքը ամբողջությամբ հեռացվում է առողջ հյուսվածքների մակարդակով ռեգիոնար մետաստազավորման միացիալ բլոկով: Այստեղ սակայն պիտի նշվի որ "ռադիկալիզմը" զուտ կլինիկական  նշանակություն ունի, քանի որ սա չի նշանակում չարորակ բջիջների ամբողջական  վերացումը, վերջիններս հենց սկզբնական փուլում արդեն կարող են լինել արյան և ավիշի շրջանառության մեջ:Այսինքն ռադիկալ վիրահատությունը չի կարող լինել հիվանդության զարգացման կանխարգելման գրավական:

Պալիատիվ վիրահատությունները նպատակ են հետապնդում կյանքի որակի բարձրացման և երկարատևության: Սիմպտոմատիկ վիրահատությունները  վերացնում են այն ախտանիշները, որոնք վտանգում են հիվանդի կյանքը / մեզի, օդի, սննդի ուղիների ապահովումը/, այն երբեք չի կարող բերել հիվանդի առողջացմանը:

Քիմիաթերապիա- բառը որոշակի անախրոնիզմ ունի իր մեջ- նախ որ մեր իմացած դեղերը հիմնականում քիմիապրեպարատներ են –սակայն նրանցով բուժումները թոքաբորբի, ինֆարկտի, նեֆրիտի, կամ դերմատիտի դեպքում երբեք չեն կոչվում քիմիաթերապիա-որ իր մեջ ներառում որոշակի նեգատիվիզմ և դատապարտվածության երանգ, մյուս կողմից չարորակ հիվանդությունների նպատակային բուժումը այսօր ներառում է բացի քիմիաթերապևտիկ բառի էությունը կազմող ցիտոստատիկների այլ դեղորայք- հորմոնալ,  թիրախային, բուսական ծագման, որոնք ինքնին հեռու են քիմիաթերապևտիկ միջոցներ լինելուց: Ուստի նպատակահարմար կլինի օգտագործել ուռուցքների դեղորայքային բուժում հասկացողությունը:

Դեղորայքային բուժում
Ուռուցքով հիվանդների դեղորայքային բուժումը նույնպես իր բնույթով կարող է լինել ռադիկալ, պալիատիվ և սիմպտոմատիկ: Ինչպես նաև կարող է լինել մոնոթերապիա և պոլիկոմպոնենտ-բազմաթիվ պրեպարատներով:
Ժամնակակից դեղորայքային բուժման մեջ շատ մեծ տեղ է տրվում պրոտոկոլային բուժումներին, որոնք տպագրվում են ժամանակակից ձեռնարկներում,չափորոշիչներում և շտուդիոների /կլինիկական կորպորացիաների/ տրամադրված գրականության մեջ : Այս սխեմաները չեն կարող տեղական բժիշկների կողմից ենթարկվել կորեկցիաների, ձևափոխությունների, կրճատումների, դոզաների ռեդուկցիաների: Այս մոտեցումներն են որ բերում են բուժման ունիֆիկացիայի, որը նպաստում է արդյունավետության բարձրացմանը ,ռեցիդիվների վիճակագրության բարելավմանը և հիվանդների հուսալիությանը անկախ աշխարհագրական տեղակայումից:

Դեղորայքային բուժման սկզբունքները  հիմնվում են հետևյալ դրույթների վրա

-Ուռուցքային բջիջները պետք է զգայուն լինեն տվյալ դեղամիջոցի նկատմամբ
-Պրեպարատը պետք է հասնի ուռուցքին /հաղթահարի բարյերները-հեմատոէնցեֆալիկ, տեստիկուլյար/
-Պետք է ազդի բաժանման փուլերի վրա
-Բջիջները չպետք է հասցնեն դառնալ ռեզիստենտ
-Օգտագործվող դեղորայքը պետք է լրացնեն մեկը մյուսին ,որով և պայմանավորված է պոլիթերապիայի առավելությունը մոնոթերապիայի նկատմամբ

Կարևոր է համարվում բուժումը սկսելուց առաջ կշռադատել բոլոր հնարավոր կողմնակի անցանկալի երևույթների առաջացումը քննարկելով այս հարցերը նեղ մասնագետների / սրտաբան, ռեանիմատոլոգ, հեպատոլոգ, նևֆրոլոգ/ հետ: Առանց վերջիններիս գնալով ավելի դժվար է դառնում կոմպլեքս բուժման կազմակերպումը և օպտիմալ ելքի հավանականությունը: Երբեմն անհրաժեշտ է լինում բուժման ինդուկցիոն փուլի սկսումը վերակենդանացման բաժնում, որի դեպքում արդիական է դառնում բուժող բժշկի, ռեանիմատոլոգի և անպայման հիվանդի և/կամ հարազատների համատեղ որոշումը բուժումը սկսելու վերաբերյալ,տեղեկացնելով հնարավոր բարդությունների մասին:

Հիվանդի ծայրահեղ ծանր վիճակը /կոմպրեսիոն սինդրոմ,վերին սիներակի համախտանիշ, շնչական, սրտային անբավարարություն,   տումոր լիզիս սինդրոմ, լեյկոպենիա, անեմիա, թրոմբոցիտոպենիա/ երբեք չեն կարող համարվել հակացուցում բուժումը սկսելու համար, ուրիշ բան, որ վերոհիշյալ վիճակները ծայրահեղ ռիսկի պայմաններում են թույլ տալիս բուժումն իրականացնել, բայց այս համարձակությունն է, որ այնուհետև կարող է բերել լավ արդյունքների, մանավանդ որ այս պայմաններում այլընտրանք .որպես կանոն չի լինում:
Սակայն հարկ է այստեղ խոստովանել, որ որոշ ուռուցքների համար դեղորայքային բուժումը շարունակում է մնալ անարդյունավետ, կամ պակաս արդյունավետ /կերակրափողի, լյարդի ,ենթաստամոքսային, վահանաձև գեղձերի, երիկամի և այլն/:

Կան նաև դեպքեր երբ բուժումը հակացուցված է
-հիվանդի ընդհանուր ծանր սոմատիկ վիճակը
-պոլիօրգանային անբավարարությունը
-ծանր այլ հիվանդություններ և վիճակներ, որոնք բուժման ռիսկայնությունը դարձնում են անխոհեմ

Դեղորայքային բուժումը նաև լինում է
ա/ ադյուվանտ-ուղղված հիվանդության կրկնության դեմ վիրահատությունւց կամ ճառագայթումից հետո-ազդելով միկրոմետաստազների վրա
բ/ նեոադյուվանտ- նպատակ ունի նվազեցնելու ուռուցքային զանգվածի չափերը  հետագա ճառագայթման , կամ վիրահատության համար
Դեղորայքային բուժումը ստորաբաժանվում է նաև -սիստեմային, ռեգիոնար և տեղային:

Ուռուցքաբանության մեջ գոյություն ունի նաև բուժման գնահատման չափանիշներ
ա/ Լրիվ ռեգրեսիա
բ/ Մասնակի ռեգրեսիա
գ/ Պրոցեսի ստաբիլիզացիա
դ/ Պրոցեսի պրոգրեսիվում

Դեոնտոլոգիան ուռուցքաբանության մեջ
Deon-պարտք
Logos- խոսք, գիտություն

Կարևոր է բշժկի խոսքի, պահվածքի, տեսքի, ճշտապահության և պատրաստվածության, հարգանքի և հավատքի չափանիշներին հարիր հարաբերությունները հիվանդի և նրա հարազատների հետ: Միշտ պետք է հիշել, որ խոսք է գնում կյանքին վտանգ սպառնացող հիվանդության մասին և տեղին չէ անհարկի խստությունը, ավելի  ցանկալի է բարյացակամ վերաբերմունքը: Մթնոլորտը որտեղ բուժվում է հիվանդը  դրսևորվում է նաև աշխատազմի փոխհարաբերությունից, անթույլատրելի է  նախորդ բժշկի նկատմամբ քննադատական արտահայտությունները, հիվանդի ներկայությամբ, որ դժբախտաբար հաճախ է հանդիպում:

Պետք է փորձել հնարավորինս խնայելով հիվանդի հոգեբանական անդորրը, մատչելի ձևով ծանոթացնել նրան հիվանդության, ախտորոշման, բուժման առանձնահատկությունների,  հիվանդության ելքին մատուցելով այս ամենը ավելի լավատեսական լույսի ներքո, ցանկալի է առանց օգտագործելու քաղցկեղ, սարկոմա, լեյկոզ և այլ տերմիններ, որոնք ականջի համար ախորժալի չեն, սակայն այն ամենի հետ մեկտեղ չպետք է լինի նաև չհիմնավորված լավատեսություն, մանավանդ ժամկետների և պրոգնոզի տոկոսների առումով: Առանձնահատոկ վերաբերմունքի են արժանի այն հիվանդները, որոնք հրաժարվում են բուժումից: Պետք է զգույշ լինել ռադիկալ ձևակերպումներից և միշտ բոլոր հիվանդների նկատմամբ ձգտել լինել մեծահոգի և ներողամիտ: Հիվանդը պետք է ունենա բավարար հիմքեր մասնագիտական և հոգեբանական առումով վստահելու իր բժշկին սա անկյունաքարն է փոխհարաբերությունների: Չպետք է խուսափել շփվել հիվանդի հետ բառիս ուղակի և անուղակի իմաստով: