Լեպտոսպիրոզ

Հոմ.` Վասիլև-Վեյլի հիվանդություն,ջրային տենդ: Լեպտոսպիրոզը(leptospirosis) – սուր զօօնոզ ինֆեկցիա է,որը բնութագրվում է ինտոքսիկացիայով,արտահայտված միալգիայով,գերազանցապես երիկամների,լյարդի,նյարդային և անոթային համակարգերի ախտահարմամբ և ուղեկցվում է հեմոռագիկ համախտանիշով և դեղնուկով: Առաջին անգամ ինֆեկցիոն դեղնուկը կլինիկապես նկարագրվել է 1886թ. Գերմանացի գիտնական Ա.Վեյլեմի կողմից հիվանդության 4 դեպքերի հիման վրա: 1888թ. Ս.Պ.Բոտկինի աշակերտ Ն.Պ.Վասիլևը հրատարակել է տվյալներ այս հիվանդության 17 դեպքերի մասին,որոնք նա դիտարկել էր 1883թ.-ից ի վեր:

Էթիոլոգիա: Լեպտոսպիրոզի հարուցիչները պատկանում են Leptospiraceae ընտանիքին,Leptaspira ցեղին,որը ստորաբաժանվում է երկու տեսակի`մակաբույծ Interrogans և սապրոֆիտ Biflexa: Լեպտոսպիրաները հանդիսանում են հիդրոբիոնտներ,որով էլ պայմանվորվում են հիվանդության էպիդեմիոլոգիական առանձնահատկությունները: Լեպտոսպիրաները G«-ե,շարժուն միկրոօրգանիզմներ են,որոնց բնորոշ են պտտական,սալվող,առաջխաղացող շարժումները: Ըստ Ռոմանովսկի-Գիմզայի ներկվում են վարդագույն: Նրանց աճը հայտնաբերվում է կուլտիվացման 8-10 օրերեւմ: Քայքայվելիս անջատում են Էնդոտոքսին: Պաթոգենության գործոն է հանդիսանում նրանց ադհեզիվությունը մազանոթների էնդոթելիալ բջիջների և էրիթրոցիտների նկատմամբ: Կախված անտիգենային կառուցվածքից լեպտոսպիրաները ստորաբաժանվում են սերոլոգիական խմբերի,որոնցից մարդու համար առավել կարևոր են L.grippothyphosa, L.pomona, L.tarassovi, L.hebdomadis, L.icterohaemorrhagiae , L.canicola. Լեպտոսպիրաները կայուն են ցածր ջերմաստիճաններում,երկարատև մնում են ջրում(բնական ջրամբարներում գոյատևում են 2-3 շաբաթ,հողում մինչև 3 ամիս,սննդամթերքի վրա մի քանի օր): Լեպտոսպիրաները անկայուն են ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների,թթուների,հիմքերի,դեզինֆեկցող նյութերի,տաքացման նկատմամբ: Լաբորատոր կենդանիներից առավել զգայուն են ծովախոզուկները:

Էպիդեմիոլոգիա: Հիվանդության աղբյուր են հանդիսանում հիվանդ և հիվանդացած տնային և վայրի կենդանիները,որոնք աղտոտում են ջուրը և հողը,առաջացնում են բնական օջախներ: Լեպտոսպիրոզի բնական օջախների առկայությունը պայմանավորված է վայրի կենդանիների մոտ ինֆեկցիայի առկայությամբ: Բնական օջախները տեղակայվում են անտառներում,անտառատափաստանային շրջաններում,ջրամբարներում: Բնական օջախներում հիմնական կրողներն են մանր կրծողները և միջատակերները`դաշտամկներ,մոխրագույն առնետներ,ոզնիներ և այլն: Անթրոպուրգիկ օջախներ կարող են առաջանալ ինչպես գյուղական տեղայնքում,այնպես էլ քաղաքներում: Ռեզերվուար են հանդիսանում խոշոր եղջերավոր անասունները,խոզերը,առնետները: Հիվանդ մարդը չի հանդիսանում հիվանդության աղբյուր: Փոխանցման հիմնական ուղին ալիմենտարն է և կանտակտայինը: Լեպտոսպիրոզով վարակումը տեղի է ունենում բնական և արհեստական ջրամբարներում լողանալիս կամ դրանցից ջուր օգտագործելիս,սննդամթերքից,կենցաղային իրերից: Լեպտոսպիրոզին բնորոշ է ամառ-աշնանային սեզոնայնություն,սակայն տարվա մեջ լինում են նաև հիվանդացության սօորադիկ դեպքեր: Տարած հիվանդությունից հետո առաջանում է կայուն տիպեսպեցիֆիկ իմունիտետ,որը չի բացառում այլ սերոտիպերով վարակումը:

Պաթոգենեզը: Լեպտոսպիրոզը – սուր գեներալիզացված ինֆեկցիա է,որը ունի ցիկլիկ ընթացք. Տարբերում են նրա ընթացքի հինգ փուլերը.
Առաջին փուլ(հիվանդանալուց հետո 1 շաբաթ) – լեպտոսպիրաների ներդրում օրգանիզմ և դրանց բազմացում: Մուտքի դռներից(մաշկ,լորձաթաղանթներ),չառաջացնելով բորբոքային ռեակցիա,լեպտոսպիրաները հեմատոգեն ճանապարհով տարածվում են ներքին օրգաններով(գերազանցապես լյարդ,երիկամներ,փայծաղ,թոքեր),որտեղ տեղի է ունենում հարուցչի բազմացումը; Հնարավոր է լեպտոսպիրաների անցում հեմատոէնցեֆալիկ պատնեշով: Զարգանում է ավշահանգույցների գեներալիզացված հիպերպլազիա: Այս փուլը համապատասխանում է ինկուբացիոն շրջանին: 
Երկրորդ փուլ(հիվանդության 2 շաբաթ) – երկրորդային լեպտոսպիրեմիա և ինֆեկցիայի գեներալիզացիա,որը բնութագրվում է օրգանիզմում տոքսիկ մետաբոլիտների կուտակմամբ,լեպտոսպիրաների ներթափանցմամբ օրգանների և հյուսվածքների միջբջջային տարածություններ,հատկապես լյարդ,երիկամներ,նյարդային համակարգ: Կլինիկապես այս փուլը համապատասխանում է հիվանդության սկզբնական շրջանին: 
Երրորդ փուլ(հիվանդության 3 շաբաթ) – զարգանում է արտահայտված տոքսեմիա,պանկապիլյարատոքսիկոզ և օրգանային խանգարումներ: Էնդոթելի վնասման և անոթների թափանցելիության բարձրացման հետևանքով առաջանում են հեմոռագիաներ: Հեպատոցիտներում և երիկամային խողովակիկների էպիթելում զարգանում են դեգենեռատիվ և նեկրոբիոտիկ փոփոխություններ,առաջանում է դեղնուկ և ռենալ տիպի երիկամային անբավարարություն: Բնորոշ է հեմոլիզի զարգացում: Որոշ հիվանդների մոտ հնարավոր է մենինգիտի առաջացում: Հիվանդության ծանր ընթացքի դեպքում նկատվում է շոկի զարգացում հնարավոր լետալ վախճանով:
Չորրորդ փուլ(հիվանդության 3-4 ծաբաթ) – հիվանդության բարենպաստ ընթացքի դեպքում,որի ժամանակ առաջանում է ոչ ստերիլ իմունիտետ,բարձրանում են տարբեր հակամարմինների տիտրերը(ագլյուտինինների,օպսոնինների,կոմպլեմենտկապողների և այլնի),ակտիվանում է լեպտոսպիրաների ֆագոցիտոզը լյարդային աստղաձև էնդոթելիոցիտների,մոնոցիտների,բազմաձև-կորիզային բջիջների կողմից,սակայն լեպտոսպիրաները դեռևս կարող են պահպանվել միջբջջային տարածություններում,հատկապես երիկամներում(մինչև հիվանդության 40-րդ օրը): Այս ամենի հետ մեկտեղ նկատվում է օրգանային ֆունկցիոնալ խանգարումների հետզարգացում: Այս փուլը համապատասխանում է կլինիկական արտահայտությունների մարմանը:
Հինգերորդ փուլը(հիվանդության 5-6 շաբաթ) – զարգանում է ստերիլ իմունիտետ լեպտոսպիրաների հոմոլոգիական սերովարի նկատմամաբ,տեղի է ունենում խանգարված ֆունկցիաների վերականգնում,առաջանում է լավացում:

Կլինիկական պատկերը: Ինկուբացիոն շրջանը տևում է 3-30 օր`միջինում կազմելով 6-14 օր: Կլինիկական դրսևորումները տատանվում են լայն շրջանակներում: Տարբերում են լեպտոսպիրոզի դեղնուկային և ոչ դեղնուկային ձևերը,որոնք ընթանում են թեթև,միջին ծանրության և ծանր ձևերով: Մի շարք հիվանդների մոտ նկատվում են հիվանդության ռեցեդիվներ և տարբեր բարդություններ – սպեցիֆիկ(սուր լյարդային կամ լյարդ-երիկամային անբավարարություն,արյունահոսություն,շոկ,մենինգիտ,աչքերի ախտահարումներ-իրիտ,իրիդոցիկլիտ,աչքի ապակենման մարմնի պղտորում և այլն) և ոչ սպեցիֆիկ(ստոմատիտ,օտիտ,պնևմոնիա,պառկելախոցեր,աբսցեսներ և այլն): Հիվանդության սկզբնական շրջանը տևում է 1 շաբաթ և արտահայտվում է ընդհանուր ինտոքսիկացիայով և ինֆեկցիոն պրոցեսի գեներալիզացիայով: Բնորոշ է հիվանդության սուր,հաճախ հանկարծակի սկիզբը: Առաջանում է սարսուռ,տենդ մինչև 39-40°C,ուժեղ գլխացավ,գլխապտույտ և թուլություն,շատ բնորոշ են ինտենսիվ միալգիաները,հատկապես ձկնամկանների շրջանում: Որոշ հիվանդների մոտ հնարավոր է որովայնի շրջանի մկանների ցավոտություն, որը անհրաժեշտ է լինում դիֆերենցել վիրաբուժական հիվանդություններից: Տենդը պահպանվում է 5-8,ունենում է անընդհատ կամ ինտերմիտվող բնույթ և ավարտվում է կրիտիկ կամ արագացած լիտիկ ձևով:

Հիվանդության այս շրջանում հիվանդները սովորաբար անհանգիստ են,գրգռված: Բնորոշ են դեմքի հիպերեմիան,սկլերաների և կոնյուկտիվաների անոթների գերարյունությունը,հաճախ առաջանում է հերպետիկ ցանավորում: Հիվանդության 3-6 օրերից իրանի և վերջույթների մաշկին առաջանում են ցանային էլեմենտներ(կետային,ուրտիկար և այլն): Հիվանդության ծանր ընթացքի դեպքում հնարավոր են հեմոռագիաներ սկլերաներում և կոնյուկտիվայում,անութափոսերում և աճուկային շրջաններում,արմնկային փոսերում: Բնորոշ են տախիկարդիա, ԶՃ նվազում,սրտային տոների խլացում: Առաջանում է տախիպնոէ համապատասխան ջերմության բարձրացմանը, ծանր դեպքերում հնարավոր է նաև շնչառական անբավարարություն: Հիվանդների մեծամասնության մոտ հիվանդության այս շրջանում նկատվում են երիկամների ախտահարման նշաններ, Պաստեռնացկու դրական ախտանիշ,միզարձակման նվազում,մեզում-սպիտակուց,լեյկոցիտներ.էրիթրոցիտներ,հիալինային գլանակներ,արկյան մեջ բարձրանում են ազոտային շլակերի քանակը: Հիվանդների 10-20%-ի մոտ առաջանում են մենինգեալ ախտանիշներ:գլխացավերի ուժգնացում, սրտխառնոց և փսխում,Կեռնիգի,Բրուդզինսկու դրական ախտանիշներ և այլն: Ցերեբրասպինալ հեղուկում հայտնաբերվում են սպիտակուցի բարձրացում,լիմֆոցիտար պլեոցիտոզ,հնարավոր է նաև լեպտոսպիրաների հայտնաբերում:

Հեմոգրաման բնութագրվում է նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզով ձախ թեքումով,ԷՆԱ-ի նշանակալի բարձրացումով: Հիվանդության 1-ին շաբաթվա վերջում 2-րդ շաբաթվա սկզբում նկատվում է ընդհանուր ինտոքսիկացիայի և տենդի նվազում և օրգանային վնասման ախտանիշների գերակշռություն: Ծանր դեպքերում առաջանում են լյարդային և երիկամային անբավարարություն,հեմոռագիկ համախտանիշ: Դեղնուկը,որը կարող է առաջանալ հիվանդւոթյան 1-ին շաբաթվա մեջ,շազկման շրջանում ավելի է արտահայտվումէընդունելով շաֆրանե երանգ: Բնորաշ են հիպերբիլիռուբինեմիան,ԱսԱտ,ԱլԱտ-ի չափավոր բարձրացում,հիմնային ֆոսֆատազայի և այլ սպեցիֆիկ ֆերմենտների քանակի բարձրացում: Դեղնուկի աճին զուգահեռ կարող է դիտվել լյարդի և փայծախի չափսերի մեծացում: Լեպտոսպիռոզի ծաղկման շրջանին առավել բնորոշ է երիկամների ախտահարումը: Ծաղկման շրջանում նկատվում է դիուրեզի կտրուկ նվազում մինչև անուրիա: Զարգանում է պրոտեինուրիա,մեզում հայտնաբերվում են լեյկոցիտներ,էրիթրոցիտներ,հիալինային գլանակներ,հնարավոր է նաև հարուցիչների անջատում: Արյան մեջ բարձրանում են մնացորդային ազոտը,միզանյութը,կրեատինինը:

Երիկամային և լյարդ-երիկամային անբավարարության զարգացումը հիվանդների մահվան հիմնական պատճառն է հանդիսանում: Լեպտոսպիրոզով հիվանդների մոտ հնարավոր է նաև սիրտ-անոթային համակարգի ախտահարում,որը բնութագրվում էառիթմիկ,փոքր լեցունության պուլսով,սրտային տոների խլացումով,ԶՃ նվազումով,ԷԿԳ-ի վրա նկատվում են միոկարդի դիստրոֆիայի և հաղորդականության խանգարման նշաններ: Ներքին օրգանների ախտահարման հետ մեկտեղ էլ ավելի են ուժեղանում հեմոռագիկ համախտանիշի դրսևորումները,որը արտահայտվում է ինչպես արյունազեղումներով սկլերաներում և մաշկում,այնպես էլ արգանդային,աղե-ստամոքսային արյունահոսություններով և արյունախխումով: Ոչ հազվադեպ առաջանում են արյունազեղումներ թոքերում,մկաններում,հատկապես գոտկատեղի,որովայնի մկաններում,ինչպես նաև մակերիկամներում: Այս շրջանում հեմոգրամման բնութագրվում է էրիթրոցիտների,թրոմբոցիտների,ռետիկուլոցիտների քանակի նշանակալի նվազմամբ,հեմոգլոբինի նվազմամբ,չափավոր արտահայտված նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզով,լիմֆոպենիայով,անէոզինոֆիլիայով և ԷՆԱ-ի նշանակալի բարձրացմամբ(40-60մմ/ժ):

Ժամանակին և ադեկվատ ցուցաբերված բուժման ֆոնի վրա հիվանդության բարենպաստ ընթացքի դեպքում 3-րդ շաբաթից նկատվում է օրգանային խանգարումների աստիճանական հետզարգացում: Նվազում է դեղնուկի արտահայտվածությունը,օլիգոանուրիան փոխարինվում է պոլիուրիայավ,նվազում է ազոտեմիան,վերականգնվում են թթվահիմնային և էլեկտրոլիտային հավասարակշռության ցուցանիշները,լավանում է հիվանդների ինքնազգացողությունը: Հիվանդների մի մասի մոտ հնարավոր են բարդությունների զարգացում,որոնք արտահայտվում են աչքերի ախտահարմամբ(իրիտ,իրիդոցիկլիտ,ուվեիտ,ապակենման մարմնի պղտորում և այլն),որը պահպանվում է հաջորդող մի քանի շաբաթների ընթացքում: Հնարավոր այլ ինֆեկցիաների միացում`պնևմոնիա,օտիտ,ստոմատիտ,աբսցեսներ և այլն: Երկար ժամանակ պահպանվում է անէմիան: Հիվանդների մի մասի մոտ(մոտ 1/3-ի մոտ) առաջանում են հիվանդության ռեցիդիվներ(մի անգամից մինչև 2-3 անգամ),որոնք ընթանում են ավելի քիչ արտահայտված ինտոքսիկացիայով և օրգանային ախտահարումներով,ջերմաստիճանի ավելի քիչ արտահայտված բարձրացումով: Հիվանդության տևողությունը միջինում կազմում է 3-4 շաբաթ,սակայն ռեցիդիվների առաջացման հետևանքով կարող է երկարել մինչև 2-3 ամիս: Հնարավոր է հիվանդության ջնջված ձևերի առաջացում,առանց երիկամների և լյարդի ախտահարման:

Պրոգնոզը: Ադեկվատ բուժման պայմաններում բարենպաստ է,մահացու ելքերը կազմում են 1-3%,սակայն հայտնի են էպիդեմիկ բռնկումներ բարձր մահացությամբ(մինչև 20-30% և ավել):

Ախտորոշում: Լեպտոսպիրոզի ճիշտ ախտորոշումը հիմնված է Էպիդեմիոլոգիական անամնեզի և կլինիկո-լաբորատոր տվյալների ճիշտ գնահատման վրա(հիվանդության ցիկլիկ ընթացքը ինֆեկցիոն պրոցեսի գեներալիզացիայի նշաններով,լյարդա-երիկամային խանգարումները,նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզը և ԷՆԱ-ի բարձրացումը): Սպեցիֆիկ ախտորոշումը ներառում է տարբեր մեթոդներ և սերոլոգիական թեստեր: Հիվանդության սկզբնական շրջանում լեպտոսպիրաները կարող են հայտնաբերվել արյան մեջ և նույնիսկ ցերեբռոսպինալ հեղուկում «ճզմված կաթիլիե դիտման մեթոդով մութ դաշտում կամ արյան ցանքսի դեպքում սննդային միջավայրում 30°C ջերմաստիճանում: Հարուցիչները հայտնաբերվում են նաև լաբորատոր կենդանիների վարակման միջոցով,որոնց օրգաններում հայտաբերվում են լեպտոսպիրաները AgNO3-ով ներկելիս: Հիվանդության ծաղկման շրջանում հարուցիչները հայտնաբերվում են հիվանդների արյան,ցերեբռոսպինալ հեղուկի և մեզի մեջ: Մահացածների մոտ հարուցիչներին առավել հաճախ անջատում են երիկամներից: Սերոլոգիական ախտորոշման համար օգտագործում են միկրոագլյուտինացիայի և լիզիսի ռեակցիաները,որոնց դեպքում դիագնոստիկ տիտրերն են`1:1000 և ավել:

Դիֆերենցիալ ախտորոշում: Հիվանդության սկզբնական շրջանում լեպտոսպիրոզը տարբերակում են գրիպի,տիֆ-պարատիֆային հիվանդությունների,հեմոռագիկ տենդերի,մենինգիտների հետ: Ծաղկման շրջանում տարբերակում են վիրուսային հեպատիտների դեղնուկային ձևերի,մալարիայի,դեղին տենդի,յերսինիոզների հետ:

Բուժումը: Լեպտոսպիրոզով հիվանդները ենթակա են անպայման հոսպիտալիզացիայի ինֆեկցիոն ստացիոնարներում: Էթիոտրոպ բուժումը անց են կացնում պենիցիլինով,որը ներմուծում են միջմկանային օրը 6 անգամ,6-12 մլն. դոզայով կախված հիվանդության ծանրության աստիճանից 7-10 օրերի ընթացքում: Հիվանդության թեթև ձևերի դեպքում նշանակում են տետրացիկլին օրը 0.8-1.2 գ կամ դոքսիցիկլին 0.1գ օրը երկու անգամ 7 օրերի ընթացքում: Հակաբիոտիկոթերապիայի հետ մեկտեղ ծանր դեպքերում ներմուծում են հակալեպտոսպիրոզային գամմա-գլոբուլին,որը պարունակում է հակամարմիններ ամենատարածված սերոտիպերի նկատմամբ: Գամա-գլոբուլինը ներմուծում են միջմկանային առաջին օրը 10-15 մլ,հաջորդող երկու օրը 5-10-ական մլ: Գամմա-գլոբուլինի վաղ կիրառումը նպաստում է հիվանդության ավելի բարենպաստ ընթացքին և նվազեցնում է բարդությունների առաջացման հավանականությունը: Էթիոտրոպ բուժանը զուգահեռ անց է կացվում նաև պաթոգենետիկ բուժում,որը իր մեջ ներառում է օրգանիզմի դեզինտոքսիկացիա,դիուրետիկներ,միջոցներ,որոնք բարձրացնում են անոթների դիմադրողականությունը և մակարդելիությունը,հակահիստամինային միջոցներ և անալգետիկներ: Հիվանդության ծանր ընթացքի դեպքում նշանակում են գլյուկոկորտիկոստերոիդներ(սովորաբար պրեդնիզոլոն 40-60 մինչև 120մգ օրը):

Սուր երիկամային անբավարարության զարգացման դեպքում կատարում են էլեկտրոլիտային և թթվահիմնային հավասարակշռության կարգավորում ,նշանակում են օսմո- և սալուրետիկների բարձր դոզաներ,իսկ երկարատև ազոտեմիայի և անուրիայի դեպքում նշանակում են հեմոդիալիզ,հիպերբարիկ օքսիգենացիա,հեմոսորբցիա և ինտենսիվ թերապիայի այլ մեթոդներ: Կարևոր նշանակություն ունի հիվանդների ճիշտ խնամքը և այլ ինֆեկցիաների կանխարգելումը: Արտահայտված անեմիայի դեպքում նշանակում են հեմոթերապիա: Ռեկոնվալեսցենտները ենթակա են դիսպանսեր հսկողության 6 ամիսների ընթացքում ինֆեկցիոնիստի,նեֆրոլոգի,օֆտալմոլոգի և նևրոպաթոլոգի կողմից:

Կանխարգելում: Արգելվում է հում ջրի օգտագործումը բաց ջրամբարներից,լողալը ջրամբարներում,որոնք հասանելի են գյուղատնտեսական կենդանիներին: Անհրաժեշտ է հատուկ համազգեստի օգտագործում մելիորատիվ և հիդրոտեխնիկական աշխատանքներ կատարելիս: Անթոպուրգիկ օջախներում ջրամբարները պաշտպանվում են կրծողներից և տնային կենդանիներից: Անհրաժեշտ է անընդհատ կատարել դեռատիզացիոն միջոցառումներ: Իրականացնում են հիվանդ կենդանիների մեկուսացում և բուժում: Վարակման բարձր ռիսկի կոնտինգենտը(անասնաբույժներ,կենդանաբույծներ,մսի կոմբինատների աշխատողներ,դեռատիզատորներ և այլն) ենթակա է պատվաստման սպանված լեպտոսպիրոզային վակցինայով: Արդյունավետ է գյուղատնտեսական կենդանիների պատվաստումը:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին