Լաբիրինթիտ

Լաբիրինթիտը ներքին ականջի բորբոքումն է. Ինֆեկցիան ներքին ականջ է թափանցում նախադռան պատուհաններով, կարիոզ պրոցեսով կիսաբոլոր խողովակների պատերի քայքայման, խոլեստեատոմայի դեպքում: Հաճախ վնասվում է լատերալ կիսաբոլոր խողովակի ամպուլան, քանի որ աjն ամենամոտն է գտնվում պտկաձև ելունի խորշիկներին, որտեղ և զարգանում են դեստրուկտիվ պրոցեսները: Լաբիրինթիտը կարող է լինել սահմանափակ և տարածուն, շճային և թարախային: Լիբիրինթիտին հատուկ ախտանիշներն են. գլխապտույտը, որը լինում է հանգստի կամ շարժման ժամանակ, քայլվածքի խանգարումը, սրտխառնոցը, փսխումը: Սահամանափակ լաբիրինթիտին բնորոշ է ֆիստուլային սիմպտոմը. ականջը մաքրելու ժամանակ հավանդը հանկարծ գլխապտույտ է ունենում և իր գլուխը կարծես թե թեքվում է կողք: Դա կապված է լատերալ կիսաբոլոր խողովակի պատին ոսկրային դեֆեկտի առկայության հետ. բավական է մի թեթև սեղմել և կիսաբոլոր խողովակներում կառաջանա պերիլիմֆայի տատանում և ռեցեպտորների գրգռում: Դիֆուզ լաբիրինթիտի դեպքում հիվանդի մոտ դիտվում է ուժեղ գլխապտույտ, որը կարող է տևել մի քանի ժամ, և ուղեկցվում է ծանր փսխումով: Թարախային լաբիրինթիտը կարող է բերել վեստիբուլյար և լսողական անալիզատորների ռեցեպտորային ապարատի ամբողջական քաքայման, այսինքն տվյալ կողմի առեֆլեքսիա, լսողության լրիվ բացակայում:

Կլինիկական բնութագիր. Թարախային սուր կամ քրոնիկ թարախային օտիտի ժամանակ հիվանդի մոտ դիտվում է գլխապտույտ, անկանոն քայլվածք:

Օբյեկտիվ ախտանիշներ.

1. Սպոնտան նիստագմ` սկզբում ուղղված ախտահարված ականջի կողմը /հետագայում, այդ ականջի ռեցեպտորների ընկճմից կամ զոհումից հետո, նիստագմը փոխում է իր ուղղությունը և նրա արագ կոմպոնենտը ուղղված կլինի առողջ ականջի կողմը:
2. Քիթ- մատային փորձի ժամանակ երկու մատներն էլ շեղվում են դանդաղ կոմպոնենտի կողմը, այսինքն, առողջ ականջի կողմը:
3. Ռոմբերգի դիրքում հիվանդը թեքվում է առողջ ականջի կողմը. Անհրաժեշտ է դեֆֆերենցումը ուղեղիկի աբսցեսից:
Բուժումը Ցուցված է միջին ականջի վիարահատություն` թարախային օջախի սանացիայի համար, ինտենսիվ հակաբորբոքային թերապիա /հակաբիոտիկներ, սուլֆանիլամիդներ/, դեհիդրատացիոն թերապիա:

Օտոգեն ներգանգային բարդություններ

Օտոգեն ներգանգային բարդությունները սուր հիվանդություններ են, որոնք կարող են ունենալ անբարենպաստ ելք: Միջին ականջից գանգի խոռոչ ինֆեկցիան տարածվում է միջին ականջի դեստրուկցիայի ենթարկված ոսկրային պատերի միջոցով:, Մաստոիդիտը և խրոնիկական թարախային էպիտիմպանիտը հիմնականում հանդիսանում են այնպիսի բարդությունների պատճառ, ինչպիսիք են օտոգեն մենինգիտը, սուբ- և էպիդուրալ աբսցեսները, ուղեղի կամ ուղեղիկի անսցեսները և սեպսիսը: Օտոգեն մենինգիտը առաջանում է, երբ դեստրուկցիայի ենթարկված թմբկախորշի ծածկից և անտրումից ինֆեկցիան տարածվում է գանգի խոռոչ: Սիմպտոմների ծանրության աստիճանը կախված է մենինգեալ թաղանթների ախտաբանական պրոցեսի մեջ ներգրավման աստիճանից: Օտօոգեն մենինգիտի առավել բնորոշ հատկանիշներն են.

1. Ինտենսիվ դիֆուզ գլխացավ` քրոնիկական օտիտի կամ նրա սրացման առկայությամբ:

2. Ներգանգային ճնշման բարձրացման հետևանքով ռեակտիվ սրտխառնոց` առանց նախորդող սրտխառնոցի:

3. Պարանոցի մկանների արտահայտված ռիգիդություն / ռիգիդ պարանոց/, հիվանդները չեն կարողանում կզակով հասնել կրծոսկրի վերին մասին: Երբ բժիշկն է փորձում հիվանդի գլուխը հասցնել կրծքավանդակին,պարանոցի մկանները ձգվում են, և հիվանդի գլուխը բարձրանում է իրանի հետ:

4. Հիվանդներին անկողնում բնորոշ է հատուկ դիրք. Պառկած կողքի վրա, գլուխը ետ գցած, ստորին վերջույթները ծալված ծնկան հոդում, ձեռքերը ստորին վերջույթների արանքը:

5. Կերնիգի սիմպտոմը դրական է. Մեջքի վրա պառկած հիվանդի ազդրը ծալվում է ծնկան հոդում, և հիվանդի կողմից այն ձգելը դժվար է լինում:

6. Բրուդինսկու սիմպտոմը դրական է/ պարանոցի ախտանիշ/. Մեջքի վրա պառկած ստուգվում է հիվանդի պարանոցի մկանների ռիգիդությունը: երբ գլուխը բարձրացվում է, տեղի է ունենում ծնկան հոդի ակամա ծալում:

7. Ողնուղեղային հեղուկի քննություն և լումբար պունկցիայի տեխնիկան. հատուկ մանդրենով ասեղի միջոցով, գոտկային 3-րդ և 4-րդ գոտկային ողերի միջև կատարվում է պունկցիա, և հասնելով ողնուղեղ /մեծերի մոտ մոտավորապես 4-4,5սմ խորությամբ/, մանդրենը հանվում է, որից հետո ողնուղեղային հեղուկը սկսում է հոսել լուսանցքից: Նորմայում 1րոպեում հոսում է 60 կաթիլ: Կաթիլների հոսքի արագացումը ներգանգային ճնշման բարձրացման նշան է: Մենինգիտով հիվանդների ողնուղեղային հեղուկը հիմնականում պղտոր է: Լեյկոցիտոզը, սպիտակուցների և քլորիդների քանակության բարձրացումը ողնուղեղային հեղուկի բորբոքման ցուցանիշ են:

Բուժումը ներառում է անհապաղ վիրաբուժական միջամտություն`միջին ականջը գանգի խոռոչից բաժանող պատերի ռեվիզիայով և միջին ականջից թարախային օջախի հեռացումով, բարձր դեղաչափերով հակաբիոտիկների նշանակում, դեզինտոքսիկացիոն թերապիա /հեմոդեզ, ռեոպոլիգլյուկին/, վիտամինոթերապիա և հիպոսեսիբիլիզացիա: Եթե մենինգիտը զարգանում է մաստոիդիտի առկայությամբ, ապա ցուցված է լայնածավալ մաստոիդէկտոմիա: Քրոնիկական միջին օտիտի դեպքում կատարվում է միջին ականջի ռադիկալ վիրահատություն:

Էպիդուրալ թարախակույտը թարախային էքսուդատի կամ գրանուլյացիոն հյուսվածքի կուտակումն է կարծրենու արտաքին մակերևույթի և քունքոսկի նրան հարող մակերեսի միջև: Այն սովորաբար հանդիպում է խոլեստեատոմայի կամ գրանուլյացիոն հյուսվածքի հետևանքով առաջացած ոսկրի դեստրուկցիայի պայմաններում, սակայն արտահայտվում է նաև որպես սուր օտիտների հետևանք: Էպիդուրալ թարախակույտը կարող է հանդիպել քունքոսկրին հարող կարծրենու ցանկացած մասում, բայց ավելի հաճախ այն հանդիպում է անտրումի թաղի և միջին գանգափոսի կարծրենու միջև, կողմնային երակածոցի շուրջը և Trautmann-յան եռանկյան շրջանում /presygmoid posterior fossa dura/: Հիվանդությունը կարող է ընթանալ ասիմպտոմ, բայց սովորաբար հիվանդները գանգատվում են կայուն ոչ շատ բարձր ջերմությունից, պտկաձև ելունի խորքում տեղակայված կայուն ցավից, ախորժակի բացակայությունից: Լինում է կրեմանման, համառ, պուլսացող թարախարտադրություն ականջից, ընդ որում, նույն կողմի լծերակին սեղմելիս թարախարտադրությունը ականջից կարող է ուժեղանալ: Այս բարդության ժամանակ պերիֆերիկ արյան և ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի հետազոտությունը նորմայից շեղումներ չի հայտնաբերում: Դիագնոզը հաստատվում է կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայով:

Չնայած անտիբիոտիկոթերապիան ունի կարևոր նշանակություն այս բարդության բուժման մեջ, հիմնական բուժումը վիրահատականն է: Կատարվում է ականջի արմատական վիրահատություն կամ սովորական մաստոիդեկտոմիա՝ կախված ականջի ախտահարվածության աստիճանից՝ մերկացնելով ախտահարված կարծրենին /3/, որը կարող է կորցրած լինել իր կապտա-գորշագույն տեսքը և լինել կարմրավուն՝պատված գրանուլյացիոն հյուսվածքով կամ սպիտակ, գորշ-դեղնավուն, նույնիսկ շագանակագույն կամ կանաչ բծերով: Նրա արտաքին մակերևույթը կարող է լինել հաստացած, անհարթ, ոչ միասեռ՝ ֆիբրինային էքսուդատի հետևանքով: Կարծրենին անհրաժեշտ է մերկացնել մինչև առողջ տեսքով կարծրենու երևան գալը՝ բոռով հանելով ոսկրը: Հարկէ ընդգծել, որ կարծրենու մակերեսի գրանուլյացիոն հյուսվածքը մաքրելը ցուցված չէ, քանի որ ախտահարված կարծրենին փխրուն է, իսկ նրա վնասումը կբերի հետագա մենինգիտի զարգացման: Անհրաժեշտ է վիրահատական խոռոչը ոռոգել հակաբիոտիկի լուծույթով, իսկ հետվիրահատական շրջանում՝ ն/ե ներարկել հակաբիոտիկ:

Կողմնային երակածոցի թրոմբոֆլեբիտ: Կողմնային ծոցը լայնական երակածոցի սիգմայաձև հատվածն է: Իր կողմնային անունը նա ստացել այն պատճառով, որ պտկաձև ելունի վրա կատարվող վիրահատությունների ժամանակ այն գտնվում է անտրումից կողմնայնորեն: Կողմնային ծոցը գտնվում է լայնական ծոցի և լծային կոճղեզի միջև: Աջ լայնական ծոցը սագիտալ ծոցի շարունակությունն է, իսկ ձախը՝ ուղիղ երակածոցինը, դրա հետ կապված աջ լայնական ծոցը սովորաբար ավելի լայն է, քան ձախը: Երկու կողմից էլ կողմնային ծոցերը միանում են վերին ապառաժային ծոցերին՝ իրենց սիգմայաձև ընթացքի հենց սկզբում և ստորին ապառաժային ծոցին՝ լծային անցքից դուրս: Երկու կողմի կողմնային ծոցերը կապակցված են հետականջային և ծոծրակային ենթամաշկային երակային համակարգերի հետ պտկաձև ելունի կապակցող երակների միջոցով պտկաձևային անցքով:

Սինուս Թրոմբոզի կլինիկան չունի սպեցիֆիկ ախտանիշներ: Իր զարգացման սկզբնաշրջանում, երբ առկա է միայն հարծոցային թարախակույտ- արտակարծրենային թարախակույտ, առկա է լինում միայն գլխացավ և ընդհանուր թուլություն: Ինֆեկցիայի ներթափանցումը երակածոցի լուսանցք բերում է թրոմբի առաջացման, որը կարող է լինել առպատային և խցանող: Թրոմբի ինֆեկցման զուգընթաց առաջանում է սեպտիցեմիա և կլասիկ հեկտիկ ջերմություն՝ դողով և սարսուռով: Երակածոցի խցանումը բերում է ներգանգային ճնշման բարձրացման, որի պայմաններում առաջանում է գլխացավ, տեսողական նյարդի կանգային պտկիկ, Griesinger-ի դրական ախտանիշ- հետականջային շրջանի գերզգայունություն, Tobey-Ayer-տեստը նույնպես լինում է դրական /հակառակ կողմի լծերակը սեղմելիս բարձրանում է ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի ճնշումը: Ախտորոշման համար կարևոր է նաև Միջուկա-մագնիսական արտապատկերումը /MRI/, որով հոսող արյունը և թրոմբն ունեն տարբեր արժեքներ: Անհրաժեշտ է կատարել նաև գոտկային պունկցիա և կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա՝ դիֆերենցելու համար ներգանգային այլ բարդություններից:

Կողմնային ծոցի թրոմբոզի բուժումը սկսվում է անտիբիոտիկոթերապիայով, որը տևում է՝ մինչև 12 օր: Անտիբիոտիկոթերապիայի երկրորդ- երրորդ օրը հեկտիկ ջերմությունը անցնում է և այդ պայմաններում կատարվում է վիրահատություն պտկաձև ելունի վրա: Վիրահատության այս շրջանում կատարելը իջեցնում է ջերմող հիվանդների անեսթեզիայի ռիսկը, ինչպես նաև՝ ինֆեկցված թրոմբի տարածումը մարմնով և բազմակի թարախակույտերի գոյացումը: Վիրահատության ընթացքում բացվում է ծոցի պատը՝ մինչև առողջ կարծրենու սահմանը /5/: Պտկաձև ելունում ստեղծված խոռոչը լվացվում է հակաբիոտիկով: Եթե թրոմբոֆլեբիտը սահմանափակվում է միայն երակածոցի պատերով, երակածոցը բացելու կարիք չի լինում: Եթե պունկցիայով հայտնաբերվում է արտահայտված թարախային էքսուդատ և թրոմբոզ, սինուսը պետք է բացել՝դրենավորելով թարախակույտը/6,7/, իսկ արյունահոսությունը դադարեցվում է հեմոստատիկ Surgicel կամ Oxicel տամպոններով: Պետք է զգուշանալ երակածոցի միջային պատի վնասումից: Հարծոցային թարախակույտի դեպքում անհրաժեշտ է հետվիրահատական շրջանում կատարել կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա՝ ներգանգային այլ բարդությունները բացառելու նպատակով:

Ենթակարծրենային թարախակույտը հազվադեպ է հանդիպում որպես միջին օտիտի բարդություն, սակայն այն գրավում է օտովիրաբույժների ուշադրությունը, քանի որ ունի մահացության մեծ տոկոս /50%-ից ավելի/: Ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ: Օտիտներից ավելի հաճախ խրոնիկն է բերում սուբդուրալ թարախակույտի: Տարածվում է էքստրադուրալ թարախակույտից, բայց ոչ թե վնասված կարծրենով, այլ փոքրիկ անոթային կանալներով, որոնցով անցնող փոքրիկ երակները արտա և ենթակարծրենային տարածությունները միացնում են իրար: Թարախը ձևավորվելով անցնում է հետ և միջայնորեն դեպի ուղեղիկի տենտորիումը և կարող է վերջինիս էջերով անցնել հետին գանգափոս: Կլինիկական ախտանիշների սկիզբը հաջորդում է խրոնիկ օտիտի սրացմանը: Կլինիկան արտահայտվում է ջերմության խիստ բարջրացմամբ, տենդով, ուժեղ գլխացավով տեմպորոպարիետալ գոտում: Հիվանդը լինում է անհանգիստ, ագրեսիվ, ոչ ադեկվատ պահվածքով, որը կարող է կտրուկ փոխվել քնկոտության, արգելակման, ստուպորի: Կարող են լինել ցնցումներ՝ նման էպիլեպտիկ ստատուսի, աչքերի թեքում, հեմիպլեգիա, դիսֆագիա, հոմոնիմ հեմիանոպսիա, պարանոցի կարկամություն: Պերիֆերիկ արյան մեջ լեյկոցիտոզը հասնում է 20-30000, ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկում պոլիմորֆոնուկլեար լեյկոցիտների քանակը հասնում է 500-800մմ. խոր., բայց գլյուկոզայի քանակը նրանում նորմայի սահմաններում է և միկրոօրգանիզմներ չեն հայտնաբերվում՝ ի տարբերություն մենինգիտների:
Բուժման մեջ կարևոր է մեծ դեղաչափերով լայն սպեկտրի անտիբիոտիկոթերապիան, որի ֆոնի պայմաններում կատարվում է մաստորդեկտոմիա եւ կրանիոտոմիա, կարծրենին շրջափակվում է ստերիլ թանզիֆով, վրան կտրվածք է արվում և թարախակույտին արտահոսք է տրվում, խոռոչում թողնվում է կատետր՝ անտիբիոտիկի լուծույթով այն լվանալու համար: Ուղեղի օտոգեն թարախակույտերի առաջացման պատճառը 1/5 դեպքերում կազմում է սուր օտիտը, 4/5 դեպքում՝ խրոնիկը: Նրանք տեղակայված են լինում առավելապես քունքային բլթում և ուղեղիկում՝ 2/1-ի հարաբերությամբ, ավելի հազվադեպ՝ գագաթային բլթում: Ներկայումս ուղեղի թարախակույտի պատճառով մահացությունը կազմում է 26%: Քունքային բլթում թարախակույտը տեղակայվում է գերազանցապես բլթի միջին երրորդականում, իսկ ուղեղիկում՝ կողմնային բլթի առաջային մասում և ուղեկցվում է կողմնային երակածոցի թրոմբոզի և հարծոցային թարախակույտի հետ, թարախային լաբիրինթիտների և էպիդուրալ թարախակույտի հետ: Երեխաների մոտ ուղեղի թարախակույտերը հանդիպում է հազվադեպ և գերակշռում է առավելապես ուղեղիկային տեղակայումը: Ինֆեկցիան միայն ուղեղիկի թարախակույտերի դեպքում կարող է տարածվել ներքին լսողական անցուղու միջով, մնացած դեպքերում տարածումը տեղի է ունենում տրանսդուրալ ռետրոգրադ թրոմբոֆլեբիտի հետևանքով: Ուղեղի թարախակույտը զարգանում է դանդաղ՝ մի քանի շաբաթից մինչև մի քանի ամիս:

Կլինիկական ախտանիշները կարող են լինել սքողված՝ կախված թարախակույտի զարգացման աստիճանից: Ինֆեկցիայի նախնական ինվազիվ շրջանում առաջանում է ցերեբրիտ, որն ուղեկցվում է ջերմության քիչ բարձրացումով, կոնցենտրացման կորստով, գլխացավով և ընդհանուր թուլությունով: Որոշ ժամանակ անց ցերեբրիտը լոկոլիզացվում է և առաջանում է ինֆեկցիայի սահմանափակում: Այս շրջանում ախտանիշները մարում են /ասիմպտոմ շրջան/ և այն կարող է ձգվել շաբաթներ: Լոկալիզացված ցերեբրիտի տեղում ձևավորվող թարախակույտը ընդարձակվելով առաջացնում է ջերմության բարձրացում, գիտակցության մթագնում, գլխացավ, կանգային պտկիկ և թարախակույտի տեղակայմանը բնորոշ նևրոլոգիական ախտանիշներ:

Ախտանիշները. Տարբեր տեղակայման ուժեղ գլխացավ, որը ուժեղանում է գլխի շարժման ժամանակ, փսխում “շատրվանով”, որին չի նախորդում սրտխառնոցը և կախված չէ սննդի ընդունումից: Ընդհանուր վիճակը ծանր է, նկատվում է մաշկային ծածկույթների գունատություն, երբեմն դեմքը հողագույն է և ունի տառապյալի տեսք: Լինում է բրադիկարդիա, մարմնի ջերմաստիճանը կարող է բարձրանալ, բայց հաճախ լինում է նորմայի սահմաններում: Կարմիր արյունը չի փոփոխվում, իսկ սպիըակում առկա է լեյկոցիտոզ: Նկատվում է հիվանդների գրգռվածություն կամ, հակառակը, ապաթիա, անքնություն, ախորժակը կարող է բարձրանալ /բուլիմիա/ կամ լրիվ բացակայել: Լեզուն չոր է, փառակալված: Ակնահատակում ի հայտ են գալիս կանգային երևույթներ` հաճախ արտահայտված ախտահարման կողմում: Օջախային սիմպտոմատիկան կախված է ձախ քունքային բլթի ախտահարմամբ աջլիկների մոտ: Առաջանում է ամնեստիկ աֆազիա. Հիվանդը չի կարողանում անվանել իրեն ծանոթ առարկաները: Օրինակ, հիվանդին ցույց են տալիս գրիչ` հարցնելով ի՞նչ է սա: Նա պատասխանում է “ դա……..գրելու……, այն ինչով գչով գրում են”: Երբեմն խանգարվում է գրելու և կարդալու ունակությունը: Քունքային բլթի խորը տարածված աբսցեսի դեպքում առաջանում է լրիվ աֆազիա. հիվանդը չի կարողանում անվանել առարկան և արտաբերել նրա իմաստը արտահայտող որևէ խոսք: Ճակատային բլթի այտուցի հետևանքով կարող է դիտվել էյֆորիա: Հայտնաբերվում են Բաբինսկու, Գորդոնի, Օպպենհեյմի ռեֆլեկսներ:

Կողմնորոշիչ ախտանիշ կարող է լինել բրադիկարդիան (45-50 զարկ 1րոպեում): Աջ քունքային բլթի աբսցեսը ավելի քիչ ինֆորմատիվ է: Ուղեղի աբսցեսին բնորոշ է ուժեղ գլխացավը, հաճախ ծոծրակային շրջանում, ատաքսիան, ասիներգիան: Ախտահարված կողմում կատվում է ադիադոխոկինեզ, կոպիտ նիստագմ և մի ձեռքով թափահարում: Եթե թարախակույտը բացվում է փորոքներ կամ սուբարախնոիդ տարածություն, առաջանում է սեպսիս և շոկ, որը հաճախ լինում է մահացու: Դիագնոզը հաստատվում է կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայով և միջուկա- մագնիսային արտապատկերումով: Ողնուղեղային պունկցիան ցույց է տալիս ներգանգային ճնշման բարձրացումը, իսկ մյուս չափանիշները հաստատուն չեն:

Բուժումը վիրաբուժական է, որը ժամանակ կատարվում է միջին ականջի թարախային օջախի սանացիայի, բացվում է միջին և հետին գանգափոսերը և ուղեղանյութի պունկցիա` աբսցեսը հայտնաբերելու նպատակով: Երբ աբսցեսը հայտնաբերվում է, այն բացվում է, թարախը` արտաբերվում և դրվում է դրենաժ: Ընդհանուր ինտենսիվ բուժման մեջ ներգարավվում են նյարդաբանները, նեյրովիրաբույժները, թերապևտները: Հիվանդության ելքը կասկածելի է:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Աղբյուրը՝ Երևանի Մ. Հերացու անվ. պետական բժշկական համալսարան