aat.am
Loading
Բժշկական օրացույց

Ապրիլ, 2014

Երկ Երք Չոր Հնգ Ուրբ Շբթ Կիր
  1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30        
 

Հիպոտրոֆիա

(Թերսնուցում)

Ներկայումս ընդունված է հիպոտրոֆիա անվանել այնպիսի ախտաբանական վիճակները, որոնք արտահայտվում են երեխայի զանգվածի դանդաղ աճով և շատ թե քիչ արտահայտված հյուծումով։

 

Էթիոլոգիան։ Հիպոտրոֆիայի առաջացման պատճառները կարելի է բաժանել երկու խմբի՝

   1. էկզոգեն
   2. էնդոգեն։

 

Ավելի հաճախ այն կապված է էկզոգեն գործոնների՝ օրգանիզմ մտնող կառուցվածքային և սննդային նյութերի անբավարար քանակության ձետ։

 

Հաճախ թեոսնուցում է լինում մոր ոչ բավարար կաթնատվության հետևանքով։ Տափակ կամ ներձգված պտուկներով, պիրկ կրծքագեղձերի դեպքում երեխան դժվարանում է ծծել անհրաժեշտ քանակի կաթը և դա նույնպես պատճառ է դառնում հիպոտրոֆիայի զարգացման։ Թույլ երեխաները, անգամ մոր կաթի բավարար քանակի դեպքում, չեն կարողանում ծծել անհրաժեշտ կաթի քանակը և հեշտությամբ կորցնում են զանգվածը։ Նման վիճակ է ստեղծվում նաև բնածին արատների՝ նապաստակի շրթունքի, գայլի երախի, պիլորոստենոզի, աղիքների բնածին նեղացման և այլ դեպքերում, երբ դժվարանում է կերակրի մուտքն օրգանիզմ։

 

Թերսնուցման պատճառը կարող է լինել ոչ միայն քանակական, այլև որակական քաղցը։ Որակական քաղց կարող է առաջանալ սնուցման բոլոր ձևերի դեպքում, երբ նկատվում է սննդի կարևոր բաղադրիչ մասերի (ածխաջրերի, ճարպերի, սպիտների) պակասություն կամ բացակայություն։ Սնուցումը կարող է լինել ոչ լիարժեք նաև այն դեպքում, երբ երեխայի ստացած կերակրանյութերում սննդային բաղադրամասերը գտնվում են ոչ ճիշտ հարաբերության մեջ, երբ կերակրող մոր կաթում շատ ցածր է ճարպերի, ածխաջրերի, սպիտակուցների կամ վիտամինների տոկոսը։ Նման վիճակ է նկատվում նաև այն դեպքում, երբ կերակրող մայրը տառապում է այս կամ այն քրոնիկական հիվանդությամբ, կամ չի պահպանում սնուցման ճիշտ ռեժիմը։

 

Հիպոտրոֆիայի էնդոգեն պատճառներ կարող Են լինել նաև մանկական տարիքի բազմաթիվ սուր և քրոնիկական հիվանդությունները, երբ երեխան չի կարողանում լիովին յուրացնել սննդանյութերը։ Այդ տեսակետից վաղ մանկական տարիքում հատկապես մեծ դեր են խաղում այնպիսի հիվանդություններ, ինչպիսիք են սեպսիսը, թոքաբորրերը, միջին ականջի բորբոքումները, սուր աղիքային վարակները։

 

Հիպոտրոֆիայի զարգացման արտածին (էկզոգեն) պատճառները կարող են զուգակցվել։

 

Թերսնուցմանը նպաստող գործոններն են՝ երեխայի ոչ ճիշտ խնամքը, սնուցման ռեժիմի խախտումը, վիտամինների պակասը և այլն։

 

Երեխաների մի մասի մոտ թերսնուցումը կարող է զարգանալ ախորժակազրկության (անոռեքսիայի) հետևանքով։ Վերջինս կարող է լինել ինչպես հիպոտրոֆիայի պատճառ, այնպես էլ հետևանք։

 

Պայմանականորեն կարելի է առանձնացնել ախորժակի կորստով (անոռեքսիայով) տառապող երեխաների երկու խումբ։

 

   1.
երբ անոռեքսիան նկատվում է ծնվելուց անմիջապես հետո կամ կյանքի առաջին շաբաթներում,
   2. զարգանում է հիվանդությունների, ոչ ճիշտ խնամքի, արտաքին միջավայրի անբարենպաստ ազդակների հետևանքով։

 

Առաջին խմբի երեխաների մոտ անոռեքսիան կոնստիտուցիոնալ բնույթ ունի և կապված է նյարդային համակարգի ֆունկցիոնալ խանգարման հետ։ Անոռեքսիայի գլխավոր պատճառը մարսողական կենտրոնի, ըստ երևույթին, բնածին թույլ գրգռողականությունն է։

 

Պաթոգենեզը։
Տևական քաղցածության հետևանքով խանգարվում է ստամոքս-աղիքային տրակտի նորմալ գործունեությունը։ Ստամոքսահյութի և տասներկումատնյա աղիքի ֆերմենտատիվ ակտիվության նվազում է նկատվում։ Խանգարվում է ստամոքսի շարժողական ֆունկցիան։ Թերսնուցման ժամանակ ստամոքսի դատարկումը, առողջ երեխաների համեմատությամբ, կատարվում է 1-1,5 ժամ ուշացումով, որը հետևանք է ստամոքսի մկանների հիպոտոնիայի։

 

Թերսնուցման ժամանակ սովորաբար խանգարվում են աղիքային մարսողության, ինչպես նաև ազոտային ու ճարպային բաղադրիչների ներծծման պրոցեսները։ Ստեատորեայի և ազոտորեայի առկայությունը վկայում է ենթաստամոքսային գեղձի ֆունկցիայի խանգարման մասին։

 

Քանակական ու որակական քաղցի պատճառով երեխայի օրգանիզմը չի ստանում բավարար քանակի կառուցվածքային և էներգետիկ նյութեր, որն ընկճում է յուրացման (ասիմիլյացիայի) պրոցեսները։

 

Քաղցի հանդեպ հատկապես զգայուն է կենտրոնական նյարդային համակարգը, որի պատճառով էլ թերսնուցման դեռևս վաղ շրջանում բավական հաճախ են դիտվում ուղեղի կեղևի գործունեության խանգարումներ:

 

Քանի որ երեխայի ստացած սնունդը չի բավարարում նրա օրգանիզմի պահանջը, սկսում են ծախսվել օրգանիզմում պահեստավորված գլիկոգենի, ճարպերի, սպիտակուցների, հանքային նյութերի պաշարները, որը և առաջ է բերում միջանկյալ փոխանակության խանգարումներ։ Խանգարվում են նյութագոյացման (անաբոլիկ) և նյութաքայքայման (կատաբոլիկ) պրոցեսները։

 

Հիպոտրոֆիայի թեթև ձևերի ժամանակ նշված խանգարումները ժամանակավոր բնույթ ունեն և համեմատաբար արագ են վերանում։

 

Ծանր դեպքերում, յուրացման պրոցեսների հետագա ընկճման հետևանքով, առաջանում են այլ օրգան-համակարգերի գործունեության խանգարումներ։ Տեղի են ունենում կազմաբանական փոփոխություններ հյուսվածքներում, պարենխիմատոզ օրգանների բջիջների քայքայում և այլն։ Թերսնուցման ծանր ձևերի ժամանակ թթվահիմնային հավասարակշռությունը տեղաշարժվում է ացիդոզի կողմը։ Խախտվում է արյան հանքանյութային բաղադրությունը, պակասում է կալցիումի և ֆոսֆորի քանակը։

 

Խոր փոփոխություններ են տեղի ունենում նաև ջրաաղային փոխանակության պրոցեսներում, առաջանում է օրգանիզմի ջրազրկում։ Նշված խոր խանգարումների հետևանքով իջնում է օրգանիզմի դիմադրողականությունը և երեխայի մոտ հեշտությամբ կարող է սեպտիկ վիճակ առաջանալ։

 

Կլինիկան։
Արտահայտվում է ենթամաշկային ճարպաշերտի նվազումով և զանգվածի անկումով։ Ըստ կլինիկական արտահայտվածության, տարբերում են հիպոտրոֆիայի երեք աստիճան։

 

   1. Հիպոտրոֆիայի I աստիճանի դեպքում երեխայի զանգվածը նորմայից ետ է մնում մինչև 20 %-ով, հասակը մնում է նորմալ։ ճարպա-շարակցական շերտը սկսում է բարակել՝ առաջին հերթին փորի և, մասնակի չափով, վերջույթների (ազդրերի) շրջանում։ Թեթևակի պակասում է մաշկի ու մկանների առաձգականությունը։ Մաշկը և լորձաթաղանթները սովորաբար նորմալ գունավորում են ունենում։ Երեխան դեռևս կենսուրախ է, ակտիվ, շրջապատի նկատմամբ հետաքրքրություն է ցուցաբերում։ Ընդհանուր վիճակը լինում է բավարար։
   2. Հիպոտրոֆիայի II աստիճանի ժամանակ երեխայի զանգվածը նորմայից ետ է մնում 20-30%-ով, հասակը՝ 2-3 սմ-ով։ Ենթամաշկային ճարպաշերտը անհետանում է փորի, կրծքավանդակի, ազդրերի շրջանում, կողերը նկատելի արտահայտված են։ Ազդրերի ներքին մակերեսի վրա մաշկը ծալքերի ձևով կախվում է։ Վերջույթները նիհարում են։ Մաշկը չոր է, թորշոմած, հեշտությամբ է հավաքվում ծալքի ձևով, թողնելուց ուշ է ուղղվում։ Մկանների լարվածությունը  իջնում է, նկատվում է երեխայի շարժողական ֆունկցիաների դանդաղում կամ ժամանակավոր կորուստ՝ երեխան դադարում է նստել, կանգնել, քայլել։ Դիտվում է ընդունած սննդի նկատմամբ ստամոքս-աղիքային համակարգի մարսունակության իջեցում, կղանքը լինում է անկայուն, ախորժակը՝ վատ։ Երեխան դառնում է անհանգիստ, լալկան։
   3. Հիպոտրոֆիայի III աստիճանի ժամանակ երեխայի քաշը նորմայից ետ է մնում 30%-ից ավելի։ Առաջին իսկ հայացքից նկատելի է երեխայի խիստ հյուծվածությունը։ Ենթամաշկային ճարպաշերտը ամենուրեք, անգամ դեմքի վրա, բացակայում է։ Մաշկը չոր է, թեփոտվող։ Դեմքը դառնում է եռանկյունաձև, աչքերը փոս են ընկնում, ճակատի և այտերի վրա գոյանում են բազմաթիվ կնճիռներ։ Աչքի է զարնում մեծ բերանը՝ ալ կարմիր շրթունքներով։ Մկանները բարակում են, հաճախ նրանց լարվածությունը բարձրացած է (նկ. 30): Որովայնի պատի վրա տեսանելի են աղիքների գալարները։ Դիտվում է մեծ գաղտունի ներակնում, աչքի կոնյունկտիվայի և եղջերաթաղանթի չորություն։ Ձայնը դառնում է խռպոտ։ Ախորժակը խիստ վատանում է, սակայն ջուրը խմում է ագահությամբ։ Մարմնի ջերմաստիճանը մեծ մասամբ ցածր է, վերջույթները սառն են։ Մեզի քանակը պակա սում է, տեսակարար կշիռը՝ նվազում, լինում է փորկապություն։ Կարող են երևան գալ անսպիտակուց այտուցներ։

 

Հիպոտրոֆիան գրեթե միշտ ուղեկցվում է այս կամ այն հիպովիտամինոզի նշաններով։ Հաճախ պոլիհիպովիտամինոզ է լինում (C, A, B կոմպլեքս): Թերսնուցումից հաճախ լինում է հիպոքրոմ բնույթի սակավարյունություն։ III աստիճանի հիպոտրոֆիայի ժամանակ ջրազրկման հետևանքով հեմոգլոբինի և էրիթրոցիտների քանակը կարող է ավելանալ։

 

Վարակի միացման դեպքում (թոքաբորբ, պիելոնեֆրիտ, օտիտ և այլն) հիվանդի վիճակը ծանրանում է։

 

Բուժման համար անհրաժեշտ է ամենից առաջ պարզել հիվանդության առաջացման պատճառը։ Պատճառական գործոնի վերացմանը զուգընթաց, անհրաժեշտ է կազմակերպել նաև ռացիոնալ դիետաթերապիա։

 

Դիետայի նշանակման ժամանակ պետք է հաշվի առնել ստամոքս-աղիքային տրակտի մարսունակությունը (տոլերանտականությունը): Բոլոր դեպքերում բուժումը պետք է լինի կոմպլեքսային, հաշվի առնելով երեխայի օրգանիզմի անհատական առանձնահատկությունները և ռեակտիվականությունը։

 

Հիպոտրոֆիայի I աստիճանի դեպքում կաթի և կաթնային խառնուրդների նշանակման ժամանակ սննդի քանակի և բաղադրիչ մասերի հաշվարկը կատարվում է տվյալ տարիքում երեխայի փաստացի զանգվածի համապատասխան։ Կալորիականությունը պետք է 15-20%-ով մեծացնել։ Ստամոքս-աղիքային տրակտի նորմալ մարսու նակության դեպքում, կալորիականության բարձրացում կարելի է կատարել ի հաշիվ բոլոր սննդային բաղադրամասերի։ Կրծքի կաթին կամ խառնուրդներին կարելի է ավելացնել կաթնաշոռ, շաքարի օշարակ, թարմ կաթնասեր և այլն։

 

Հիպոտրոֆիայի II և, հատկապես, III աստիճանների ժամանակ դիետաթերապիան պետք է տարվի զգույշ, խիստ անհատական` ստամոքս-աղիքային տրակտի ֆունկցիոնալ վիճակից ելնելով։ Նախ պետք է որոշել սննդի օրվա ծավալը, որը 2-8 շաբաթական երեխաների համար հավասար է փաստացի զանգվածի 1/5ին, 2-4 ամսականների համար՝ 1/6-ին, 4-6 ամսականների համար՝ 1/7-ին և 6-9 ամսականների համար՝ 1/8-ին։

 

Հիպոտրոֆիայի II աստիճանի դեպքում ընդունված է կիրառել բուժման երկփուլ մեթոդը։ Առաջին փուլում տրվում է օրվա ընդհանուր ծավալի կեսը։ Սնունդը տրվում է փոքր քանակությամբ և հաճախականությունը ավելացվում է տարիքային նորմայի համեմատությամբ երկու անգամ։ Իսկ սննդի քանակի պակասը լրացվում է մրգաբանջարեղենային եփուկներով, գլյուկոզայի 5%-անոց լուծույթով։ Մարմնի զանգվածի 20%-ից ավելի պակասի դեպքում սննդի քանակը հաշվում են ոչ թե լինելիք զանգվածով, ինչպես հիպոտրոֆիայի առաջին աստիճանի դեպքում, այլ հետևյալ կերպ. սպիտակուցները և ածխաջրերը հաշվում են ելնելով երեխայի լինելիք, իսկ ճարպերը՝ փաստացի կամ մոտավոր լինելիք մարմնի զանգվածից։ Մոտավոր լինելիք մարմնի զանգվածը հավասար է երեխայի փաստացի զանգվածին + դրա 20%-ը (օրինակ, եթե 5 ամսական երեխան ունի 5000 գ զանգված, ապա նրա մոտավոր լինելիք զանգվածը հավասար է 5000գ+1000գ=6000գ)։

 

Եթե երեխայի վիճակը բարելավվում է, փսխում, լուծ չի ունենում և զանգվածը սկսում է ավելանալ, ապա անցնում են բուժման II փուլին։ Դա սովորաբար լինում է սննդի առաջին շտկումից 7-10 օր անց։ II փուլում աստիճանաբար ավելացնում են սննդի քանակը, բարձրացնում կալորիականությունը և միաժամանակ հետևում ստամոքս-աղիքային տրակտի ռեակցիային։ Փսխման, փորափքանքի (մեթեորիզմ), հաճախացած արտաթորանքի երևան գալը վկայում է, որ անհրաժեշտ է սննդի քանակը պակասեցնել:

 

Հիպոտրոֆիայի III աստիճանի սննդաբուժումը կատարվում է՝ ելնելով երեխայի զանգվածի պակասից։ Տարբերում են նախավերականգնման և վերականգնման շրջաններ։ Եթե երեխայի զանգվածի պակասը 40-50% է և ավելի, ապա նախավերականգնման շրջանում զանգվածի յուրաքանչյուր կգ-ին նշանակվում է 70 կկալ, կամ տրվում է սննդի օրվա ծավալի 1/3-ը։ Կերակրում են օրը 10 անգամ, երկու ժամը մեկ, գիշերային 6 ժամյա ընդմիջումով։ Ցանկալի է տալ կրծքի կաթ կամ թթու խառնուրդներ, երբեմն նաև հարմարեցված խառնուրդներ։ Սննդի օրվա ծավալը պետք է լրացնել նույնպես 5%-անոց գլյուկոզայով, մրգաբանջարեղենային եփուկներով։ Հիպոտրոֆիայի III աստիճանի ժամանակ կիրառվում է նաև ինֆուզիոն թերապիա, գլյուկոզա ինսուլինով, ալբումին, պլազմա՝ ներերակային և այլն։

 

Հետագա օրերին սննդի քանակը ավելացվում է 10-ական մլ-ով, մինչև տարիքային ծավալի 1/2-2/3ը։ Վերականգնման շրջանում, եթե փսխում և լուծ չկա, կարելի է սննդի քանակը և կալորիականությունը ավելացնել. երեխան պետք է ստանա հասանելիք սննդի 2/3ը՝ օրը 8-7 անգամ։ Հիմնական սննդի հետ թույլատրվում է տալ խնձորի քերուկ, հյութեր, կաթնաշոռ և մեկ հավելյալ սնունդ։

 

Եթե երեխայի ընդհանուր վիճակը լավանում է և զանգվածն սկսում է ավելանալ, կարելի է կերակրման հաճախականությունը պակասեցնել, հասցնելով տարիքային նորմային, և մտցնել երկրորդ հավելյալ սնունդը։ Կալորիականությունը բարձրացվում է ի հաշիվ սպիտակուցների և ածխաջրերի, ապա ճարպերի։

 

Սննդի բաղկացուցիչ մասերի հաշվարկը կատարվում է հետևյալ կերպ. սպիտակուցները բնական սնուցման ժամանակ, մինչև հավելյալ սննդի տալը, նշանակվում են 2-2,5 գ/կգ, հավելյալ սնունդ նշանակելուց հետո՝ 3-3,5 գ/կգ, խառը սնուցման ժամանակ՝ 3-3,5 գ/կգ, արհեստական սնուցման ժամանակ՝ 4 գ/կգ։ Ելնելով մարմնի զանգվածի պակասից, սկզբում՝ պետք է տալ մոտավոր լինելիք զանգվածի, իսկ hետո՝ լինելիք զանգվածի հաշվարկով։

 

Ճարպը նշանակվում է առաջին տարվա առաջին կեսում՝ 6,5 6 գ/կգ, երկրորդ կեսում՝ 6-4,4գ/կգ, մինչև 5 գ/կգ՝ մեկ տարվա վերջում, սկզբում ըստ փաստացի, ապա մոտավոր լինելիք զանգվածով։

 

Ածխաջրերը ամբողջ տարվա ընթացքում թերսնուցման բոլոր ձևերի ժամանակ տրվում են 12-14 գ/կգ, ըստ լինելիք քաշի, միայն թերսնուցման III աստիճանի դեպքում՝ սկզբում ըստ մոտավոր լինելիք զանգվածի, ապա լինելիք զանգվածով։

 

Մարսողությունը լավացնելու համար նշանակում են ֆերմենտներ: Վիտամինները տրվում են ինչպես սրսկման, այնպես էլ բնական ձևով։ Նշանակում են B կոմպլեքսի, A, C, D, PP և ուրիշ վիտամիններ։

 

Հիպոտրոֆիայի ծանր դեպքերում ներերակային նշանակում են պլազմա։ Արյան փոխներարկումները կատարում են պլազմայի ներարկումից հետո։ Արյան փոխներարկումները ցուցված են սակավարյունության, սեպտիկ օջախների առկայության դեպքում։

 

Որոշ հեղինակներ խորհուրդ են տալիս կերակրելուց առաջ օգտագործել փոքր դեղաչափով ինսուլին: Միաժամանակ ուտելուց առաջ և հետո տալիս են 50 մլ գլյուկոզայի 10%-անոց լուծույթ։ Լավ արդյունք է ստացվում նյութագոյացմանը (անաբոլիզմին) նպաստող պատրաստուկների կիրառումից։

 

Հիպոտրոֆիայի կոմպլեքսային բուժման մեջ կարելի է օգտագործել ապիլակ, որը կենսածին պատրաստուկ է (աշխատող մեղուների ալոտրոֆիկ գեղձերի արտազատուկ)։

 

Կոմպլեքսային բուժման մեջ մեծ նշանակություն ունեն մերսումը և մարզումները։ Սեպտիկ բարդությունների դեպքում նշանակվում են հակաբիոտիկներ, ֆուրունկուլոզի դեպքում՝ վիրաբուժական միջամտություն։

 

Կլինիկական մանկաբուժություն
Վ.Ա. Աստվածատրյան

Էջի Սկիզբ